备注：请自查自纠单位按照自查内容等做好自查自纠工作，并保留好相关见证材料。
锅炉使用单位自查自纠表 自查自纠 单位情况 名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
在用锅炉情况 锅炉__________台，其他________台，合计：__________台 持证人员情况 管理人员____ 名；作业人员______名；具体名单：_____________________________ __________________________________________________________________________ 自行检查中发现的主要问题（自查结果栏打“√”表示该项自查符合要求，有问题请备注）
自查内容 自查结果
自查内容
自查结果
1.是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员
10.是否有使用登记证，是否在检验有效期内
2.是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度
11.液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记
3.是否制定事故应急专项预案并有演练记录
12.安全阀是否有有效的校验报告或标记
4.是否建立设备档案，档案是否齐全
13.压力表是否有有效的检定证书或标记
5.所抽查设备是否在定期检验有效期内
14.水位、压力是否在允许范围内
6.所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
15.是否及时填写运行记录
7.抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内
16.是否有水（介）质化验记录和定期水质化验报告
8.是否有特种设备作业人员培训记录
17.是否有使用登记证，是否在检验有效期内
9.现场作业人员是否具有有效证件
18.液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记
自纠措施：□在________年____月____日前自行完成整改，并加强特种设备安全管理；
□暂未发现问题，今后继续完善特种设备安全管理；
□其他：
特种设备安全管理员：
签名：
单位负责人意见：
签名：
（单位盖章）
年
月
日
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