xx人民医院每日自查巡检制度

　xx 人民医院每日自查巡检制度

　 为进一步压实医疗卫生机构疫情防控和院感管理主体责任，加强冬春季疫情防控工作，根据国务院联防联控机制、省委领导小组（指挥部）有关部署要求，特制订本制度，有关内容如下：

　 一、总体要求

　 严格落实科室主体责任，坚持党政同责，建立科室负责人、科室人员的分级包干责任管理体系，上级负责下级，层层压实疫情防控和院感管理责任，分级制定岗位责任清单，每日开展自查巡检，堵塞漏洞，补齐短板，筑牢防线，坚决打赢疫情防控持久战，切实维护人民群众生命安全和身体健康。

　 二、制度内容

　 （一）分级包干负责。在前期疫情防控网格化管理的基础上，进一步梳理疫情防控责任，按照“横向到边、纵向到底”全覆盖目标，科室负责人、科室人员分级包干，做到“管人、管事、管物”三到位，织牢织密疫情防控和院感管理责任网。

　 （二）制定责任清单。认真学习把握当前疫情防控的最新政策和要求，逐级逐岗逐人建立责任清单，明确重点任务、工作规范和具体要求，并根据疫情变化及工作实际及时修订完善，做到责任边界清晰、流程规范严谨、工作措施有效。

　 （三）每日自查巡检。各科室按照本科室责任清单开展每日自查巡检，进行全流程、全方位、全人群隐患风险排查，特别是对预检分诊、医院感染防控、病区及陪护人员管理、医疗救治准备等关键环节以及防控基础设施、基本流程等重点排查，逐级签字确认，对发现的问题每日汇总，建立台账，做到“能改立改、应改尽改”，销号管理。对全局性、系统性问题，上报医院疫情防控办公室，以进一步组织协调会议，研究确定整改措施，明确整改责任人，限期解决到位。

　 三、工作要求

　 （一）提高政治站位。各科室要清醒认识当前疫情防控的严峻形势，知责有为，牢固树立“守土有责、守土担责、守土尽责”的意识，切实将疫情防控作为一项重要政治任务抓紧抓实，坚决克服麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲心态，

　坚持党政领导齐抓共管、干部职工群策群力，通过每日自查巡检，层层压紧压实责任，推动隐患风险清零。

　 （二）从严抓好落实。各科室要结合全市卫生健康系统“大讨论、大排查、大整改”活动和“百日奋战”行动任务要求，参照《医疗卫生机构新冠肺炎疫情防控要点》（附件），建立符合各自实际的分级包干责任清单，清单内容至少包括责任岗位、责任人、责任包干内容、规范及要求、自查巡检情况记录、自查人员签字、上级巡检人员签字等项目，清单可采用表单格式，鼓励使用信息化，提高内部管理效率。

　 （三）及时报送信息。各科室要于 2021 年 2 月 23 日前完成各层级清单制定工作并组织实施，责任清单报疫情防控办公室备案，统一汇总后上报区卫健局备案存档。自 2021 年 3 月起，每月 8 日前将上月自查巡检制度落实情况形成总结（制度落实情况、工作亮点及成效、存在问题、下步打算及意见建议），报疫情防控办公室，统一汇总后上报区卫健局备案存档。

　 （四）严格考核督导。各科室每日自查巡检制度落实情况将纳入科室本月绩效考核，对因责任落实不力、措施落实不到位等造成不良后果的，将实行责任倒查，严肃追责问责。

　 附件：医疗卫生机构新冠肺炎疫情防控要点

　 xx 区人民医院

　 2021 年 2 月 10 日

　 附件：

　 医疗卫生机构新冠肺炎疫情防控要点

　 一、预检分诊

　 1.提供门急诊及住院服务的医疗机构实行“三级预检分诊”，明确各级分诊内容及要求，落实“一看一测一查一问”（看是否佩戴口罩、测量体温、查验“健康码”、询问流行病学史）措施，全员全程佩戴口罩，做好双向防护。其他医疗机构视情开展一级或二级预检分诊，要求同上。

　2.采取红外线测温门或手持测温仪（枪），提高测温效率，遇有体温异常的，要采用水银温度计复测。测温仪器设备要定期比对和校准，并做好记录。

　 3.每日安排专人收集整理国内外疫情中高风险地区名录，及时更新并通知在院应知所有工作人员。通过语音播报、醒目文字公示、签订知情同意书等多种方式，提醒就诊人员如实告知 14 日内旅居史或接触史。

　 4.发现体温超过 37℃或在 37℃上下浮动的发热患者，要“逢疑必问、逢疑必报”，进行登记并按照指定路线引导至发热门诊，未设置发热门诊或发热哨点诊室的医疗机构要做好登记（患者姓名、性别、体温、身份证号、手机号、居住地址等），指导患者在采取配戴口罩等防护措施的情况下到就近发热门诊就诊，并进行追踪管理。遇有特殊情况，要立即向所在地卫生健康局、防指或指定机构报告。

　 5.医用建筑所有入口均要设置预检分诊点，做到位置醒目，标识清楚，通风良好，流程合理。安排呼吸、感染性疾病等专业医师、高年资护士以及经过培训合格的其他医护人员上岗，保证预检分诊质量。其他非医用建筑入口处要派人值守，查验健康码，测量体温，遇有情况立即报告。

　 6.预检分诊区域要进行日常环境物体表面和高频接触物体表面的清洁和消毒。

　 二、发热门诊

　 1.落实“四早措施”措施，所有门（急）诊患者一律进行筛查；发热患者一律到发热门诊就诊；发热门诊患者一律进行核酸检测；发热门诊患者一律留观；发热门诊患者一律全封闭管理；急诊发热患者一律隔离治疗；就医取药人员一律纳入登记管理。

　 2.坚持首诊负责制。发热门诊应安排具有呼吸道传染病或感染性疾病诊疗经验的医务人员出诊，做好患者基本身份信息登记，详细询问流行病学史，强化新冠肺炎临床症状早期识别，不以任何理由推诿病人，不漏诊任何一个患者。

　 3.强化首报负责制。发热门诊要对全部患者进行新冠病毒核酸检测和血常规检测（必要时进行抗体、胸部 CT 等检测），新冠病毒核酸检测结果必须在 4-6

　小时内报告，核酸结果未报告前，患者必须在医疗机构内留观。发热门诊隔离留观室实行封闭管理、单人单间，原则上不安排陪护和探视。遇有不服从管理，强行离院等特殊情形的，尽量留存影像资料，充分告知无效后立即报警。

　 4.发热门诊（哨点诊室）要及时将流行病学史或可疑症状患者的信息按规定录入山东省发热等人员信息管理系统。未设立发热门诊（哨点诊室）的医疗机构要在 2 小时内向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报告，开展就诊情况随访，并按规定录入山东省发热等人员信息管理系统，由村（社区）负责追踪。相关信息需同步录入我市统一部署的信息系统。

　 5.发热患者确诊（认）为无症状感染者、疑似病例或确诊病例后，由市或区市急救中心按服务范围安排负压救护车将其转运至市级定点医院集中收治，转运后按照规范对车辆进行消杀。

　 6.加强发热门诊、隔离留观室的工作流程、清洁消毒管理、医疗废物管理等管理，严格落实预防性消毒及终末消毒其措施及效果可追溯。

　 三、门（急）诊管理

　 1.就诊期间，挂号、候诊、缴费、检查、取药等要排队，落实“1 米线” “间隔坐” “一人一诊一室”等要求。

　 2.急诊科设立相对独立区域，收治急危重症确诊或疑似患者就地抢救后，严格进行终末消毒。

　 3.耳鼻喉科、口腔科、内镜中心、手术室、影像科、血液净化中心、消毒供应中心等疫情防控重点区域要加强内部管理、医务人员防护、清洁消毒管理、医疗废物管理等各项工作。

　 四、普通病区

　 1.病区实行 24 小时门禁管理，非必要不现场探视、非必须不安排陪护。确需陪护的可安排 1 名固定陪护人员，并发放陪护证（个人照片、身份证号、病区信息等），实行 “一人一卡（证）”管理。陪护期间原则上不更换，确需更换的，应持核酸检测阴性结果，在院期间患者和陪护人员非诊疗需要不得出入病房，若因诊疗需要出入病房要规范佩戴口罩等防护措施，并加强痕迹管理。

　2.每日关注患者和陪护人员的个人健康状况，发现发热及有呼吸道症状的人员要及时采取相应措施。

　 3.设置过渡区域（缓冲病区），用于暂未取得核酸检测结果等情况下，急危重症患者的紧急救治，同时严格做好医务人员个人防护。缓冲区应设独立卫生间，患者单人单间隔离治疗。

　 五、隔离病区

　 1.分层分区域收治确诊患者或无症状感染者，不允许探视，不设陪护。

　 2.医务人员执行二级或三级防护，病区应有穿脱防护用品流程图，配置穿衣镜，配备技术熟练人员现场督导。

　 3.听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理用品应当专人专用。

　 六、定点医院

　 1.医院设施、装备、人员、服务等全部独立，人流、物流严格管控、物理隔离、闭环管理。

　 2.就近安排医务人员集中居住酒店，隔离病区工作人员及转运司机实行“两点一线”管理。

　 3.按照诊疗方案、护理规范等开展患者的诊疗工作，采取中西医结合等方式，制定“一人一案”，确保治疗效果。

　 七、核酸检测

　 1.加强采样点管理。要设置专门的窗口和区域，为单纯进行核酸检测的人群提供采样服务，引导群众分时段、预约采样检测，严格执行手消毒、“1 米线”等相关防控措施，采样人群不得聚集。

　 2.对发热门诊（哨点诊室）就诊人员，包括其他门（急）诊发现有发热、咳嗽、咽痛、乏力、腹泻、嗅（味）觉减退等可疑症状的人员，立即进行 1 次核酸检测。发热门诊和急诊患者的核酸检测结果 4-6 小时内报告；普通门诊、住院患者及陪护人员等人群 12 小时内报告；“愿检尽检”人群 24 小时内报告。

　 3.新住院患者及陪护人员在入院前完成 1 次核酸检测并报告结果。所有住院患者出院前 24 小时内、陪护人员结束 1 次陪护时，再进行 1 次核酸检测；

　住院时间不超过 2 天的出院时不再进行核酸检测。在上述检测基础上，医疗机构长期住院患者（住院时间超过 14 天）及其陪护人员每 14 天进行 1 次核酸检测；医疗机构急诊留观室、呼吸科住院患者及其陪护人员，每 7 天进行 1 次核酸检测。

　 4.需要定期进行血液透析的患者每 14 天进行 1 次核酸检测，治疗期间原则上患者家属及陪同人员不得进行透析区域。日间病房 2 次入院间隔超出 14 天的患者，按照新住院患者及陪护人员入院前完成 1 次核酸检测。连续治疗超过 14 天，每 14 天进行 1 次核酸检测。

　 5.所有医院、基层医疗卫生机构、诊所、疾控中心以及其他医疗卫生机构全体工作人员（包括医护药技、行政管理、进修实习等人员以及在院护工、保洁、保安、司机、后勤、餐饮等服务保障工作人员，第三方检测机构工作人员），每 7 天进行 1 次核酸检测。集中收治定点医院集中居住酒店的全体工作人员及参与转运的司机等，每 7 天进行 1 次核酸检测。与定点医院非闭环管理的工作人员共同居住与生活的人员，每 14 天进行 1 次核酸检测。

　 八、健康管理

　 医疗卫生机构全体人员每日要报告个人健康状况,发现发热及出现呼吸道症状的人员应采取相应隔离措施，规范送医的同时开展内部流调工作。

　 九、环境监测

　 1.定点医疗机构对发热门诊、隔离病区、检验检查等重点区域每 7 天开展 1 次环境样本新冠病毒核酸检测，重点采集共用设备、公共区域（如开水间、厕所、电梯等）门把手、灯开关、水龙头等物体表面样本，在消毒前采样送检。

　 2.其他医疗机构要提高预检分诊、发热门诊、门急诊、洗手间、走廊、电梯、开水房等公共区域的清洁消毒频次，增加快速手消毒及放置点，按需采集环境样本进行核酸检测。

　 十、培训演练

　1.常态化开展业务知识培训，对全院全员不同岗位定期开展培训，根据疫情处置不同场景，组织常态化分层、分级全员培训和实战演练，提高各类突发情况的应急处置能力。

　 2.对高风险科室如感染性疾病科(发热门诊)、儿科门诊、急诊、ICU 和呼吸科病房的医务人员重点培训，使其熟练掌握新冠肺炎防控和诊疗要求和应急处置能力。

　 3.开展常态化应急演练及理论知识和实践技能考核，演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，不断完善工作措施。

　 十一、医疗废物

　 1.规范医疗废弃物暂存处设置，集中暂存于相对独立的区域，存放容器符合要求，存放时间控制在 48 小时之内。有明显的警示标识、禁止吸烟饮食的标识和“六防”标志，按要求进行清洁消毒。

　 2.在诊疗新型冠状病毒感染的肺炎患者及疑似患者在发热门诊和病区（房）产生的废弃物，包括医疗废物和生活垃圾，均应当按照医疗废物进行分类收集。

　 3.医疗废物由医院专人、定时、定线、使用密封容器进行收集、运送。医疗废物暂存处工作人员有健康证明。

　 4.加强污水监测、污水管理、污水消毒，采取有效措施，做好日监测、月监测、季监测，确保污水监测符合《医疗机构水污染物排放标准》，达标排放。

　 十二、院感管理

　 1.加强组织领导与体系建设。二级及以上医疗机构要加强三级院感管理体系建设。医院党委会或办公会每年至少召开 2 次院感专题会议，每周院周会上要有院感问题通报内容。医院感染管理委员会定期要召开专题会议，将院感防控纳入行政查房或业务查房重点内容，建立院感事项跟踪落实机制。配齐院感科人员，其中，二级及以上要有（含实际开放床位 100 张以上医院）应独立设置医院感染管理部门，按每 200 张实际使用病床配备 1 名院感专职人员，1:1 配备后备力量。建立院感督导队伍，按每 50 张使用床位配备 1 名，其中重点科室至少配备 1 名。

　2.发挥分级管理体系作用，建立“两个屏障”，实现“双向防护”，落实“三防融合”。强化重点环节管理，严格落实院感工作制度，加强院内感染监测，主动开展医院感染风险评估，加强重点人员管控，认真开展清洁消毒工作，规范医疗废物处置。

　 十三、后勤保障

　 1.建立物资储备清单，动态储备医用耗材、药品、防护装备、消毒用品，满足日常需要和应急需求。定点（后备）医用至少满足满负荷运转需求。

　 2.加强应急值守。采样队、检测队、医疗队等应急梯队要建立应急值守制度和流程，建立人员、物资、车辆调度和...