胡国威
摘要：在“医疗强国”的发展规划之下，区域医疗卫生机构联合体成为开展城市公立醫院综合改革的重要内容之一，是建立分级诊疗制度的重要抓手和保障手段。通过这一联合体能够有效实现区域医疗水平的提升，实现医疗资源的有效分配，满足百姓的医疗需求。但在实际建设过程中，医疗卫生机构联合体受到各种客观因素的制约，其具体工作受到了一些限制，不利于我国医疗事业的推进发展。因此，本文就以区域医疗卫生机构联合体为切入点，研究分析柳州市发展该体制的相关策略。
关键词：医疗联合体;柳州医疗建设;具体策略
【中图分类号】R197.39 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-372-02
在中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》资料之中明确把医联体建设作为深化医药卫生体制改革经验之一进行推广。而我市作为国家第二批城市公立医院综合改革试点城市、国家建立分级诊疗制度试点城市，非常有必要就发展医联体开展对策研究。
一、医联体的概念
医疗联合体（medical treatment combination），简称医联体，是指在一定区域内，以一家综合实力较强的三级医院为核心，联合区域内的二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组建成责任与利益共享的联合体。在联合体内，核心医院利用自身优势，帮助基层医院提升服务能力，基层医院则将不能处理的疑难重症患者优先转入核心医院治疗，以改变无序就医的状况，达到疾病分级诊治的目的。这既方便了人民群众便捷就医，也可有效缓解核心医院人满为患的现状，是一条适合区域各级医疗机构协同发展的新路径。
二、国内外发展现状
（一）国外医联体的主要模式
自2O世纪7O年代以来，世界各地均积极探索合理配置卫生资源的有效途径。由于不同国家及地区卫生体制环境和背景的不同，医疗卫生服务体系整合的形式也多种多样：美国组建了以初级保健医师为核心的医疗联合体;英国组织单个的、分散的医院形成医院托拉斯;新加坡的两大国立医院集团实行企业化运作。
（二）中国医联体构建的现状
医疗联合体于2011年开始在中国推行。上海在2011年初就开始建立由瑞金医院领衔的“瑞金—卢湾区域医疗联合体”， 标志着上海公立医院改革向整合医疗资源迈进。2012年11月，由郑州大学附属郑州中心医院三甲大院联手一、二级医院，乡镇卫生院，社区卫生服务中心等44家医疗机构组成的跨行政隶属关系的“郑州大学附属郑州中心医院区域医疗联合体”成立，优化、规整了医疗资源，开启了一条安全、有效、价廉、分级、连续的为民之路。在医疗联合体发展历程中越来越多的意识到构建医联体已成为当前解决群众就医可及性的重要方式，已经成为进入深水区的医改热点。
广西的医联体建设以自治区卫生计生委印发《关于印发〈广西壮族自治区区域医疗联合体建设指导意见〉的通知》为标志，有部分医疗机构自发开始医联体建设工作。如广西医科大学第一附属医院与南宁武鸣县人民医院开展医联体建设，自治区人民医院与崇左市龙州县人民医院开展医联体建设等，但这些医联体的组建多是以上级医院对下级医院的技术帮扶进行体现，类似传统意义上的优质医疗资源对基层医疗卫生机构的技术“对口支援”方式，尚未形成共建共享机制，与医联体建设预期效果仍有较大差距。尽管成效不显著，也是广西在医联体建设方面的有益探索。
三、柳州市在医联体建设方面的实践
（一）总体情况
我市自2016年上半年开始，就积极探索医联体建设工作，着手打造一条新型“健康服务链条”。1月，柳州市妇幼保健院融水分院正式在融水妇幼保健院挂牌;2月，柳州市中医院正式托管三江县中医院。4月三江县人民政府与市工人医院签署医联体合作协议，三江县人民医院作为市工人医院三江分院正式加入市工人医院医联体。但我市在医联体建设工作中，与广西其他城市和医院自发性开展不同，始终坚持政府为主导，按照统筹兼顾、适度发展的原则，由市卫生计生委牵头，县区政府参与，统筹规划和组织开展医联体建设工作，引导城市公立医院、县级公立医院、本市市辖区乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务机构参与医联体建设。
我市由政府出台了《柳州市区域医疗卫生机构联合体建设实施方案》，为推动优质医疗资源的纵向流动，逐步形成各级各类医疗卫生机构之间稳定发展的上下联动、分工协作机制提供了操作性强的意见。为力求实效，实现共赢，结合市属三级公立医院实际服务能力情况，我市在医联体建设初期适度控制医联体规模，原则上采用“1+6+10”的模式，即由1家三级公立医院、最多6家二级医院和县级公立医院、最多10家市辖区乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务机构组成，并鼓励医联体向紧密型发展。同时，各个医联体均实行理事会管理，通过托管、合作等方式，以利益共享为导向，努力将医联体建设性质从松散型逐步向紧密型发展。现在各个医联体正在逐步实现以利益共享为基础、临床共享、科研共享、专家共享、教学共享、信息共享和管理共享为主要内容的“七共享”建设。
（二）主要做法
1.合理规划，统筹实施。我市在医联体建设工作中，认真制定了《柳州市区域医疗卫生机构联合体建设实施方案》和《柳州市区域医疗卫生机构联合体规划建设方案》，有效整合医疗资源匹配医联体建设，明确了医联体建设的目标、原则、内容、保障措施等，让整个医联体建设工作始终运转在科学、有序的轨道上。
2.创新机制，服务基层。我市在医联体建设工作中，重点是引导城市优质医疗资源下沉基层，在体制机制上予以创新，满足基层的实际需要。一是医联体理事会可向成员单位派出管理人员或管理团队，帮助成员单位提升管理水平。二是选派业务干部，加强医联体内基层医疗卫生机构管理能力建设。三是安排专家出诊，提高医联体内基层医疗卫生机构服务能力以及基层医疗卫生机构的服务形象。四是市财政对开展医联体的市级公立医院予以适当补助。五是加强业务协同整合，提升整体服务水平，加强医疗质量控制。
3.信息支撑，远程医疗。一是鼓励医联体牵头医院将自用的信息系统向下级医院延伸，实现医联体内数据标准的统一;二是不断完善分级诊疗信息平台，支持各个医联体病人、医疗服务的转诊和技术合作，促进医联体与医联体之间的良性竞争和互动合作。三是积极发展远程医疗服务。我市建立虚拟化的远程医疗分中心，实现了以患者为重心，医联体内部、医联体之间，以及自治区级医院兜底的“基层检查，上级诊断”有效模式。
4.坚持患者自愿原则，保护患者合法就医权利。我市明确规定患者到医联体成员单位就医，因病情需要住院或转其他医院治疗时，接诊的医联体成员单位必须尊重患者的自愿选择权，依照患者选择为其办理转诊手续，不得强制患者在本医院治疗，不得强制患者必须在医联体内转诊，不得以任何理由刁难患者拒绝为其办理转诊手续。
（三）取得成效
截至2016年10月31日，我市现有市级医联体4家，牵头医院共派出医务人员到基层成员单位272人次，查房带教3958次，手术3104台次，在基层单位建设重点学科26个，开展新治疗业务87项，开展新项目和新技术29项;接受基层单位医务人员进修94人次;县域内就诊率达到90%。
以三江县为例，政府在医联体建设过程中让渡权力，优化市县两级医院的资源配置，起到了“拆墙透绿”的效果，县级政府在不增加行政成本的基础上，全县医疗状况得到较大改善。
四、当前医联体建设工作存在的困难
（一）医联体组织架构有待于完善。当前我市部分医联体建设还停留在初级阶段，仅仅实现了以技术为纽带的松散型联盟，在技术、人才交流互动层面开展了部分联合联动，在更大层面的人、财、物方面还没有实现有效统一，权责关系还没有得到明确。
（二）医联体内部运行管理机制建设问题。现有的医联体，内部运行机制基本没有建立，运行稍好医联体，主要是依靠牵头三级医院的自身资源，通过科室配合协同运转，但涉及医联体建设和发展的内部决策机制、运行管理机制等大多缺失。同时，医联体内部尚未真正开始资源整合。而且医联体内最重要的医务人员资源，未能真正形成医联体内部的共享共用机制
（三）医保支付政策对医联体建设造成较大影响。现有医保政策是对每个医院实行总额付费制，受医保总额影响，病人难以合理流动。由于受到再次住院起付线的制约，病人不愿意转回到下级医院康复治疗，也就加重了现在病人上转容易下转难的困境。
（四）基层医疗卫生机构的医疗服务价格需要尽快调整。在推进医联体建设工作中，各医院普遍反映医疗服务价格调整滞后。如果一直让上级医院不断投入，难以调动医务人员积极性，也不利于基层医疗卫生机构的可持续发展。
（五）人才队伍建设有待于加强。当前我市医务人才、特别是高层次人才不足已经严重影响了医联体建设中的人才流动，医联体三级医院医务人才的短缺和片区医院对医务人才、特别是高层次医务人才的急需之间的矛盾已初显。
五、关于我市医聯体可持续发展的对策建议
当前，医联体建设已经越来越受到各级政府的重视，在医联体建设过程中受益的医疗卫生机构也迫切希望能推动医联体健康可持续发展，迫切需要政府部门在医联体建设过程中给予更多的政策支持。为此，结合我市实际，提出如下对策建议：
（一）坚定紧密型医联体建设方向，创新各级政府医疗卫生资源的整合方式。
政府特别是卫生计生行业主管部门，必须旗帜鲜明的向各级各类医疗卫生机构表明对医联体建设性质的态度，对伪紧密型医联体要予以及时指出，帮助医联体正确理解紧密型医联体的建设内涵。对已经开展紧密型建设的医联体，在确保预期效果的前提下逐步加大医联体内部实行紧密型管理的医疗卫生机构数量。
（二）开展医联体内部的法人治理结构改革，逐步理顺医联体的内部运行管理机制。
要借鉴当前事业单位法人治理结构改革的经验，在医联体内推行法人治疗结构改革。一是在建立医联体理事会的同时，同步建立医联体监事会和管理层。二是借助国家有意逐步取消公立医院编制管理的契机，积极推进医联体内部人员的合理流动。三是积极推进医联体内药品集中带领采购工作，逐步统一医联体内的药品耗材使用目录，减轻人民群众的医药费用负担。四是通过信息化方式逐步实现医联体内部信息流的共享，提高写作效率，降低医联体运行成本。
（三）积极推进医保支付方式改革，支持医联体发展。在继续保持医保总额付费方式大政策不变的基础上，逐步将针对单个医院的医保总额付费方式向针对医联体的总额付费方式转变，将医保经办机构去管理单个医院的医保基金使用，向医保经办机构向医联体下达医保基金总额预算，由医联体内部自行使用分配，给医联体更多的自主权，让医联体成为有效控制医保基金不合理支出的重要支持力量。
（四）加快医疗服务价格调整，发挥政府财政保障的支持作用。一是尽快建立城市公立医院、县级公立医院和基层医疗卫生机构价格调整的联动机制，及时调整和完善现行的基层医疗服务机构医疗服务价格;二是发挥政府财政资金的保障作用，解决人民群众“看病难”的问题。同时，参照外地做法，建立医联体建设考核基金，真正达到医联体建设目标的医联体进行绩效奖励，对未达标的医联体予以黄牌警示，连续两年黄牌警示的医联体予以撤销。
结束语
综上所述，推行医联体建设工作以来，柳州市的医疗资源得到了有效的整合，提升柳州市各级各类医疗卫生机构，特别是县级公立医院的综合服务能力，创造了三级医院和基层医院比翼齐飞的良好态势，为实现分级诊疗的目的，提供了新的途径。为了进一步提升柳州的医疗联合体建设，当地相关政府部门、地方医院要具体问题具体分析，利用各种资源优势，整合医疗资源，实现医疗“共享”，进一步推进医疗联合体的持续发展。
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