疫情防控个人健康承诺书

　疫情防控个人健康 承诺书

　姓名

　身份证号

　 常住地址

　按照疫情防控相关规定，现本人健康情况承诺如下：

　1.本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例； 2.本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例有任何密切接触； 3.本人过去 14 天没有与来自疫情重点地区（国外等）人员有接触史； 4.本人过去 14 天没有去过疫情重点地区（国外、北京市等）； 5.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察； 6.本人近 14 天个人健康状况良好，体温正常（＜37.3℃），没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状； 7.未与发热病人、疑似人员有过接触史； 8.其他说明：

　 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实，引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。

　承诺人：

　 年

　月

　日