吴芳燕 姚敏蓉
摘要：目的：探讨改良式臀位外倒转术（蛛网膜下腔阻滞麻醉下、B超监测下单胎臀位外倒转术）的可行性、临床效果及影响因素。方法：选取2019年1月～2021年3月收治的经B超确诊为单胎臀位孕妇54例，分别行改良式臀位外倒转术，观察外倒转结果，并对失败病例分析原因，对成功病例术后孕妇生产的状况进行记录，结果：行改良式臀位外倒转术后，54例孕妇中，倒转成功38例，成功率为70.37%，失败16例，失败率为29.63%;成功38例中顺产35例，剖宫产3例。外倒转术中未见胎盘早剥、胎膜早破、阴道出血、早产等并发症发生。失败案例中，7例出现胎心减速停止倒转改剖宫产，5例因子宫易激惹倒转失败，3例因先露低、倒转阻力大倒转失败，1例因孕妇肥胖、胎儿偏大倒转失败。结论：改良式臀位外倒转术（蛛網膜下腔阻滞麻醉下、B超监测下单胎臀位外倒转术），可有效纠正臀位，且术中及术后并发症发生率较少，是一种安全可行纠正臀位的方法，可有效降低因臀位导致的剖宫产率。
关键词：臀位外倒转术;B超;臀位
胎位异常是造成难产的主要因素，包括头先露、臀先露及肩先露等。其中，臀先露占足月分娩总数3%～4%，是最为常见且容易诊断的异常胎位。臀位经阴道分娩风险大，在分娩过程中可能发生新生儿出头困难，及新生儿臂丛神经损伤、新生儿窒息、死亡等严重并发症，故多数臀位以剖宫产作为终止妊娠的方式。随着2016年国家二胎政策的实施，女性对阴道分娩选择性更多，加之对剖宫术随访研究发现近期及远期并发症明显，故降低剖宫产率、增加阴道分娩率迫在眉睫。臀位外倒转术（External CePHalic Version，ECV）是指经腹壁用手转动胎儿，使不利于分娩胎位（如臀位、横位）转成有利于分娩的胎位（头位）。本研究选取2019年1月～2021年3月我院收治的经B超确诊为单胎臀位到孕妇54例，分别行改良式臀位外倒转术（蛛网膜下腔阻滞麻醉下、B超监测下单胎臀位外倒转术），观察外倒转结果，并对失败病例分析原因，对成功病例术后孕妇生产状况进行记录。现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月～2021年3月本院收治的经B超确诊为单胎臀位孕妇54例，年龄20～40岁，孕周36+1～40+4周。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
孕36周左右臀位孕妇，由门诊产检医生初步评估胎方位，B超监测确定胎儿情况（包括胎儿发育、胎方位、胎心率、胎盘位置、脊柱位置，羊水量等），评估孕妇骨盆条件，排查绝对剖宫产指征后，对孕妇及家属进行知情告知，详细告知臀位外倒转术的必要性，及可能存在的相关风险，将有倒转意愿者收住院，签署手术知情同意书，完善术前常规检查，术前进行胎心监护，无应激试验有反应型者方可进行手术。
1.2.2 实施倒转术
术前空腹至少6 h，术前2 h注射用盐酸利托君（国药准字H20090317）静脉滴注，抑制宫缩，取平卧位，麻醉前再次B超确认胎方位为臀位。对孕妇行蛛网膜下腔阻滞麻醉，留置导尿。根据B超提示胎方位，孕妇取仰卧位，两腿屈曲，头低臀高，放松腹壁，麻醉起效后行B超监视下臀位外倒转术，具体方法：术者立于孕妇右侧，于耻骨联合上托起胎臀，逐步将胎臀推出盆腔，轻轻将臀部向宫底方向推动，根据胎儿脊柱轴向顺时针或逆时针将胎头逐步向前翻滚，往骨盆入口方向推动，若既定方向倒转失败后可尝试往反方向倒转（后滚翻）。倒转过程中始终由B超监测胎心，如果胎心出现异常变化则暂停操作，待胎心恢复后方可再试行。外倒转术可由单人完成，也可双人完成;也可分多步骤完成，每个步骤之间，助手协助固定胎位。外倒转术完成后，B超再次确认胎方位、胎心率，胎盘厚度，如无内无任何异常，则用两块蜷曲成条状的毛巾放置于胎头两侧，腹带固定保持纵产式，持续胎心监护2 h，密切注意胎心率变化。术后6 h拔除尿管。第二天复查B超复查胎心、胎位、胎盘厚度、羊水量。
2结果
实施改良式臀位外倒转术后，B超检测为头位，胎儿状况良好，无并发症则为倒转成功;不能倒转则为失败。术后，追踪调查患者分娩状况，并记录并发症的发生情况。54例孕妇中，倒转成功38例，成功率为70.37%，失败16例，失败率为29.63%;成功38例中，顺产35例，其中2例倒转后当天自然临产顺利分娩，1例因胎儿生长受限人工破膜点滴缩宫素引产，第二天顺利分娩，其余均于术后第二天出院，等待自然临产。剖宫产3例，原因为活跃期停滞，阴道分娩过程中羊水Ⅲ度污染，胎心异常，胎膜早破后无羊水，胎心反复减速转为急诊剖宫产。失败的16例案例中，出现7例胎心减速停止倒转立即改剖宫产;因子宫易激惹倒转失败5例，停止手术，待足月后择期剖宫产;3例因先露低、倒转阻力大倒转失败停止手术，待足月后择期剖宫产;1例因孕妇肥胖、胎儿偏大倒转失败，因足月立即行剖宫产。54例中均未见胎盘早剥、胎膜早破、阴道出血、早产等并发症，新生儿无重度窒息等不良结局。
3讨论
为了降低剖宫产率，减少剖宫产近远期并发症，对臀位孕妇进行胎位纠正十分必要。常用纠正臀位的方法包括胸膝卧位法、艾灸至阴穴、及外倒转术等[1]。越来越多产科医师认识到臀位外倒转价值，并开始实施。近年来，国外数据显示ECV成功率约75%，我国在60%～80%。外倒转术操作受到诸多因素影响，包括产次、胎盘位置、羊水量、臀位类型、孕妇腹部脂肪厚度、子宫张力、胎儿的俯屈程度等。因此，研究ECV影响因素成为专家学者关注的重点。本研究54例ECV中失败的孕妇16例，原因有胎心减速、子宫易激惹、先露低倒转阻力大以及孕妇肥胖、胎儿偏大。在我院2年以来实施ECV54例的过程中，行蛛网膜下腔阻滞麻醉，解决了孕妇手术过程中腹肌紧张、疼痛问题;术前2 h静脉滴注盐酸利托君抑制宫缩，减少子宫敏感性，大大提高了ECV成功率。大多数研究表明，外倒转对于母儿安全性较高，然而外倒转术也是有风险的，需权衡利弊方可执行。外倒转术风险包括胎膜早破、胎盘早剥、脐带脱垂、胎死宫内，以及胎母输血等，但总体发生率不高。本研究中54例未发生一例上述并发症。
为了规范ECV这一技术，美国医师协会于2020年5月发布新版臀位外倒转术指南。指南指出，由于ECV发生不良事件风险很小，并且成功的ECV能够显著降低剖宫产率。因此，对于臀位孕妇，如果不存在相关禁忌证，均建议在近足月时尝试ECV。我国学者也提出臀位外倒转手术工作流程。无论是国外还是国内指南，臀位外倒转术流程都是大同小异，最关键是充分评估适应证、排查禁忌证，详细咨询和加强监护，最突出特点是产科、麻醉科、超声医学科、新生儿科医护团队的合作和配合，如何提高臀位外倒转术的成功率，同时又不增加母婴并发症发生率，保证母婴安全，是外倒转术的核心。本研究病例有限，对影响EVC成功的因素分析还不够具体，今后将在完善病例数量的基础上，对影响因素进一步进行研究，以达到提高成功率、尽量减少并发症的目的。
参考文献
[1]冀增娥.臀位的矫正及其适应证[J].中国医学工程，2013，21（8）：184.
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