微创经皮肾镜钬激光碎石术对复杂性肾结石患者血清及尿液肾损伤指标的影响研究

何青松　谢永煌　黄德勇　朱旻

【摘要】 目的：分析对复杂性肾结石患者实施微创经皮肾镜钬激光碎石术的相关影响。方法：选取2019年12月-2020年12月恩施市中心医院收治的80例复杂性肾结石患者，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组40例。对照组实施肾切开取石术治疗，研究组实施微创经皮肾镜钬激光碎石术。比较两组结石清除率、手术相关指标、血清及尿液肾损伤指标[胱抑素C（Cys C）、β2微球蛋白（β2-MG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、肾损伤分子-1（KIM-1）]、炎症指标[降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、应激指标[皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）]。结果：术后1个月，两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组手术时间、术后住院时间及下床活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平均高于术前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组SOD、NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组SOD均低于术前，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均高于术前，且研究组SOD高于对照组，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均低于對照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对于复杂性肾结石患者而言，为其实施的两种手术方式均可获得较高的结石清除率，但相比于肾切开取石术治疗，微创经皮肾镜钬激光碎石术对患者术后肾损伤指标、炎症、应激指标等造成的影响更小，更有利于患者的术后恢复，具有更高的临床应用价值。

【关键词】 微创经皮肾镜钬激光碎石术 复杂性肾结石 肾损伤指标 炎症指标 应激指标

Effects of Minimally Invasive Transdermal Kidney Mirror Laser Gravel on Serum and Urine Renal Injury Index of Patients with Complex Kidney Stones/HE Qingsong， XIE Yonghuang， HUANG Deyong， ZHU Min. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）：
0-034

[Abstract] Objective：
To analyze the impact of minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel for patients with complex kidney stones. Method：
A total of 80 patients with complex kidney stones admitted to Enshi Central Hospital from December 2019 to December 2020 were selected， they were divided into study group and control group according to random number table method， with 40 cases in each group. Nephrotomy and lithotripsy were performed in the control group and minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel was performed in the study group. Stone clearance rate， surgical related indexes， serum and urine renal injury indexes [Cystatin C （Cys C）， β2-microglobulin （β2-MG）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr）， kidney injury molecule-1 （KIM-1）]， inflammatory index [procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] and stress index [cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）， superoxide dismutase （SOD）] were compared between two groups. Result：
1 month after surgery， there was no significant difference in stone clearance rate between two groups （P>0.05）. The operative time， postoperative hospitalization time and ambulation time of the study group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss of the study group was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of Cys C， β2-MG， BUN， Scr and KIM-1 between two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of Cys C， β2-MG， BUN， Scr and KIM-1 of both groups were higher than those before surgery， and those of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in SOD， NE， Cor， IL-6， TNF-α and PCT levels between two groups （P>0.05）; after surgery， SOD of both groups were lower than those before surgery， NE， Cor， IL-6， TNF-α and PCT of both groups were higher than before surgery， and SOD of the study group was higher than that of the control group， NE， Cor， IL-6， TNF-α and PCT of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion：
For patients with complex kidney stones， for the implementation of the two operation kinds of high calculi clearance rate can be obtained， but compared to the nephrolithotomy， minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel for postoperative patients with renal injury index， inflammatory and stress index such as the impact of a smaller， more conducive to the postoperative recovery of patients， with a higher value for clinical application.

[Key words] Minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel Complex kidney stones Renal injury indexes Inflammatory index Stress index

First-author’s address：
Enshi Central Hospital， Hubei Province， Enshi 445000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.008

肾结石的临床发病率、复发率均较高。复杂肾结石为鹿角状多发结石，直径一般在2.5 cm以上，其分布广泛且数量较多，所以在治疗该疾病方面存在一定的难度[1]。对于此类疾病，药物保守治疗该病的效果有限，多采用手术治疗[2]。对于结石体积较大且不能从肾盂取石的患者往往实施肾切开取石术，但该种治疗方式的缺点是手术创伤较大，不利于患者的术后恢复[3]。随着医疗技术的进步和发展，微创经皮肾镜钬激光碎石术应运而生，此种手术方式在治疗过程中往往不需要对患者进行肾脏穿刺，创伤相对较小，术后恢复时间较短，然而，对于该手术的临床疗效仍存在一些争议[4-7]。此外，由于本病患者术后炎症和肾损伤指标往往在术后一定时间内出现异常，其表达水平与患者术后恢复效果密切相关，因此以上指标也是本病患者手术前后的关键监测指标。对此，笔者选取恩施市中心医院收治的80例复杂性肾结石患者，旨在分析微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗的效果及对血清、尿液肾损伤指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月-2020年12月本院收治的80例复杂性肾结石患者。纳入标准：（1）患者均经过临床检查后确诊为复杂性肾结石，均为单侧且有手术指征;（2）年龄18～70岁;（3）临床治疗配合度较高。排除标准：（1）合并严重的泌尿系统感染、肝肾障碍性疾病、免疫功能异常;（2）处于妊娠期、月经期或哺乳期女性;（3）合并精神障碍性疾病或意识障碍、恶性肿瘤;（4）临床资料不完整。根据随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组40例。本研究经过医学伦理委员会的审核，患者均知情同意。

1.2 方法 对照组实施肾切开取石术治疗：患者全麻后，取健侧卧位，腰桥抬高后于第11肋间做一个适当的手术切口，依次分离各层组织，充分游离肾脏、输尿管上段及肾盂，触及结石后，纵行切开肾盂取出结石。若结石多且大，则切开肾盂后逐步向肾窦内延长，取出结石;若结石呈巨大鹿角形，则可适当切开肾实质取石，清洗肾盂后缝合，肾蒂开放，止血，留置双J管，术毕。

研究组实施微创经皮肾镜钬激光碎石术：硬膜外麻醉后取截石位，经患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，经导尿管逆行注水。取俯卧位后抬高腰部呈低拱形，在B超定位下穿刺肾盂，穿刺成功后建立经皮肾工作通道，以斑马导丝作为引导，利用筋膜扩张器进行逐级扩张，从F8开始，直至F16，拔出扩张器后迅速插入输尿管镜进入肾盂或肾盏，退导丝。输尿管镜定位结石，根据患者的不同病情，如结石的实际大小、具体位置、硬度差异等设置钬激光碎石机的相关参数，钬激光光纤经输尿管镜抵住结石，从边缘逐层粉碎结石并冲洗，在其工作过程中，可依据结石变化适当调整其参数。若结石较大，应采用鳄嘴钳将其取出。常规留置导尿管、双J管等。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组结石清除率。（2）比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下床活动时间。（3）比较两组手术前后的血清及尿液肾损伤指标。血清肾损伤指标包括胱抑素C（Cystatin C，Cys C）、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、

血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr），分别于手术前后抽取患者晨起空腹静脉血液标本3 mL，均经ELISA法检测。尿液肾损伤指标包括肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1），分别于手术前后留取尿液标本3 mL，经离心处理后取上清液，经ELISA法检测。（4）比较两组手术前后的炎症、应激指标，应激指标包括皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），炎症指标包括降钙素原（procalcitonin，PCT）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），化学发光法测定NE，其与指标均经ELISA法检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用獨立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组结石清除率比较 术后1个月，研究组结石清除率为100%（40/40）、对照组为95.00%（38/40），两组结石清除率比较，差异无统计学意义（字2=2.051，P>0.05）。

2.3 两组手术相关指标比较 研究组手术时间、术后住院时间及下床活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组手术前后的血清及尿液肾损伤指标比较 术前，两组Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平均高于术前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 兩组手术前后炎症、应激指标比较 术前，两组SOD、NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组SOD均低于术前，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均高于术前，且研究组SOD高于对照组，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

复杂性肾结石虽然属于泌尿系统良性疾病，但受到结石的组成、大小、形状、分布及治疗方式的影响，患者可能会发生一定程度的肾损伤，可表现为尿路梗阻、疼痛、肾积水、泌尿系统感染等，严重时会危及患者的生命安全[8-9]。因此，对于复杂性肾结石患者而言，如何采取积极有效的手术治疗方案是保障临床疗效的关键。在以往的临床治疗中，往往对复杂性肾结石患者应用开放性肾切开取石术进行治疗，但由于需要进行阻断肾蒂血管，切开肾实质等操作，对患者造成的损伤往往较大，且有可能进一步造成或加重肾损伤程度，且手术并发症相对较多，部分病情复杂患者往往会残留结石，需要进行二次手术，且再次手术时其难度也进一步加大，因此治疗效果不是十分理想[10]。近年来，随着微创技术的不断发展和进步，微创经皮钬激光碎石术也被广泛应用于此类疾病的临床治疗中，但其应用仍存在一些争议[11]。该手术使用的钬激光是一种高能脉冲固体激光，目前临床上认为它是腔内碎石的首选能量，且其可以通过软光纤传输，并能被人体组织很好地吸收[12]。有研究指出，临床应用钬激光碎石术的手术风险相对较低，且手术过程中对患者正常组织的损伤相对较小，术后恢复进程加快[13]。而且钬激光碎石术的瞬时峰能量大，因此在碎石时的速度较快，甚至对肉芽组织包裹的结石也同样具有较好的疗效，再加上内窥镜可以帮助术者维持较为清晰的术野，由此使得手术过程清晰可见，大大缩短了手术时间，提高了手术效果[14-16]。本研究结果显示：两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种手术方式均可有效清除结石。研究组手术时间、术后住院时间及下床活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示，研究组患者的手术对其造成的创伤相对更小。本研究结果与上述研究描述一致。

笔者对患者手术前后的肾损伤指标进行了观察与分析，其中Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1均为肾损伤指标，Cys C是一种低分子量非糖基化碱性低蛋白，肾脏是清除循环中Cys C的唯一器官，因此其可作为一种早期反应肾小球滤过率（GFR）的内源性标志物，其水平升高与肾小球损伤程度呈正相关[17-18];正常肾脏几乎不表达KIM-1，尿KIM-1是一种敏感性和特异性都较高的反应早期肾损伤的标志物，发生肾损伤后，肾近曲小管上皮细胞中高表达KIM-1[19-20];β2-MG、BUN、Scr等作为常见的肾功能指标，其水平表达与肾损伤程度呈正相关[21-22]。本研究结果显示，术后，两组Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平均高于术前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示研究组患者的肾损伤更加轻微。另外，笔者对患者手术前后的炎症、应激指标进行了分析与探究，旨在探讨不同手术方式对患者造成的影响，其中SOD、Cor、NE均与机体的氧化应激反应关系密切，其中SOD水平越低，NE、Cor水平越高，则表明手术对患者机体造成的氧化应激反应越为明显;PCT是研究较多的感染相关性标志物，PCT在全身感染后2～4 h升高，在6～8 h达到峰值并在6～24 h内维持该水平，其可是早期快速诊断感染的一个重要生物标志物;TNF-α水平升高可刺激内皮细胞，进而导致机体炎症的发生;IL-6是与炎症相关最为典型的细胞因子，它通过调节免疫和炎症反应，在机体防御中发挥着重要作用。术后，两组SOD均低于术前，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均高于术前，且研究组SOD高于对照组，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示，研究组患者的炎症、应激反应更加轻微。

综上所述，对于复杂性肾结石患者而言，为其实施的两种手术方式均可获得较高的结石清除率，但相比于肾切开取石术治疗，微创经皮肾镜钬激光碎石术对患者术后肾损伤指标、炎症、应激指标等造成的影响更小，更有利于患者的术后恢复，具有更高的临床应用价值。

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（收稿日期：2021-03-14）

①湖北省恩施市中心醫院 湖北 恩施 445000

通信作者：何青松

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