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司法行政机关行政 执法文书送达回证(存根)
司行送字(
)
第
号
受送达人( 单位法定代表人)
受送达人地址
签发机关
送达方式
签发日 期
﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
司法行政机关 行政执法文书送达回证 司行送字(
)
第
号
案
由__________________________ 送达文书名 称____________编号_________ 受送达人( 单位法定代表人)
________________ 受送达人地址_______________________ 送达机关____________送达人__________ 直接送达:
本人( 本单位)
于
年
月
日
时分收到上述
文书。
( 签收日 期)
受送达人( 代收人)( 签字):
_________________ 代收人与当事人关系:
____________________ 邮寄送达:
行政机关发出双挂号信回执注明日 期为
年
月
日
分
回执号码:
____ 留置送达:
受送达人拒绝接受送达文书, 代收人或见证人不愿意在回证上签字或盖章。
执法人员将送达文书留置在______________________________________ 执法人员( 签字)
________、 ___________ 执法证件号码_________、 ____________ 备
注________________________ ( 双挂号信回执粘贴处):
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