郭小燕 彭卫东
摘要：辨证论治是中医学习中的重要内容，也是中医教学中的难点。本文通过探讨“三辩法”的理论基础，并以临床妇科常見病、多发病为病案讨论，授课内容运用辨病、辨证、辨机相结合的方法，对患者的症状、体征及病史等有关情况进行分析、综合和研究，辨明病理变化的性质和部位，作出诊断的方法，简称病案“三辩法”。旨在教学方式、临床带教等方面试行探讨，通过该方法的运用，锻炼并培养学生的临床辨证思维和辨证能力，提高辨证的准确性，从而达到较好的临床治疗效果，为中医药的传承贡献自己的力量。
关键词：
病案;辩病，辨证，辩机;辨证论治;教学
【中图分类号】 R711 【文献标识码】 A 【文章编号】2107-2306（2022）10--03
辨证论治是中医学特色之一，是临床诊疗的基本思路和方法，是取得疗效的关键，其能力的高低反映着一名中医的综合素质水平，若能把握辨证论治的要点和精髓，往往能事半功倍[1]。近年来，彭卫东教授通过长期的实践，将病案“三辩法”进行课堂教学，在“辨证论治”讲解过程中注重辩“病、证、机”间内在关系以及其动态变化，并强调疾病的变化、发展的预见性，体现中医学治未病的思想。课堂将辨证论治贯穿于整个疾病过程中，是细化和具体化的辨证论治。病案“三辩法”对于培养学生学习兴趣、理解掌握中医精髓、提高教学质量有重要的意义，现将“三辩法”理论基础与课堂病案总结如下：
1 理论基础：以八纲辨证（辩阴阳）为基础，辨病与辨证相结合， 注重病机（势）辨证。
1.1以八纲辨证（辩阴阳）为基础
在中医临床诊疗中常用辨证论治方法有：八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证等，这些辨证方法历代医家在临床实践中总结而成，中医院校学生掌握以上多种辨证方法比较困难，需要师者在临床教学时进行方法引导，让学生掌握这些辨证方法的共性，在总结的基础上进行融会贯通，锻炼并培养学生的临床辨证思维和辨证能力，提高辨证的准确性。
彭卫东教授在临床中注重八纲辨证，因其是辨证的基础。八纲是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证纲领，具有执简驭繁、提纲挈领的作用，而上述各种辨证方法都是八纲辨证结合不同中医基础理论后的具体深化[2] 。八纲对中医证候本质的共性（病位、病性、病势） 进行阐述，并且强调证候之间的相兼、夹杂、转化等关系及规律，对临床运用具有全面、普遍性的指导意义[3]。在八纲辨证中，彭卫东老师认为最重要的是辩阴阳，阴阳是中医的入门之道。不识阴阳，无以为医。
1.2辨病与辨证相结合
中医学自古以来就一贯重视辨病与辨证的有机结合， 只是在不同的历史时期， 相应的社会文化背景对医家认识和诊治疾病的思维方法与模式， 具有或多或少的渗透与影响， 故而有辨病论治或辨证论治孰主孰辅之别[4]。
张仲景的辨证论治建立在辨病基础之上， 并且两者有机地结合在一起。
。《伤寒论》和《金匮要略》的绝大多数篇名都是“ 辨某病脉证并治” ， 这是中医学重视辨病论治的最好明证[5]。
以上为我们提供了辩病和辨证相结合的理论依据。彭卫东教授通过自身的临床经验，认为：辨病是为了明确疾病自身的演化规律，从而把握疾病发展的基本规律;辨证是为了明确就诊时疾病所处的病机状态，确定治疗措施。
1.3注意病机（势）辨证
我国著名中医学家、国医大师周仲瑛教授早在20世纪60年代即提出“‘审证求因’的实质当为‘审证求机’。临证辨证应首重病机，病机为理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁”[6]。彭卫东教授强调：辨机是为了明确疾病自身发生、发展趋势，实现“未病先防，即病防变”。辩机（势）体现了中医学治未病的医学思想。
2. 课堂病案
病案一：围绝经期综合症的三辩法在课堂
1.围绝经期综合征的诊断：年龄在40岁以上的妇女，已经绝经或月经紊乱史（3个月以上一次），伴有典型的烘热汗出症状，可伴有腰腿酸痛、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、面浮肢肿、腰背冷痛、情志异常、记忆力减退等症状。一般绝经年龄为45～55岁之间。
2.辩病：中医古籍对围绝经期综合征没有专篇记载，其临床表现多散见于“郁证”、“不寐”、“脏燥”、“百合病”、“自汗盗汗”、“年老血崩”、“年老经断复来”等病证的论述中。
《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也”，妇女历经经、孕、产、乳，若禀赋体弱，复加慢性疾病，劳欲过度等，肾气逐渐衰退，阴精日益亏耗，不能灌溉五脏，滋养诸经，则脏气不和而导致本病。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”又云：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……当以温经汤主之。”
3. 辩证：很多教材常规辨证为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚。
临床经验总结：妇女年近五十而经行紊乱或不行者，众医家都认为是肾虚所致，故治疗上多以滋补肾阴肾阳为主。女子“阴常不足，阳常有余”，故临床以肾阴虚多见，日久阴虚及阳，亦导致阴阳俱虚。根据多年临床经验，从调和阴阳论治收到了很好的疗效。
4. 辩势（病机）
女性围绝经期综合征由于女性卵巢功能逐渐衰退、雌激素水平下降，引起下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调，易于出现月经紊乱、烘热汗出、心悸、胸闷、失眠、烦躁易怒、情绪波动、记忆力减退、疲劳乏力等，多由于阴血亏耗，阴虚阳亢，或阴虚及阳，阴阳失调，冲任失养，多脏同病，尤其容易导致卫外不固、营卫失和、冲气上逆之证。月事已净，禀属阴液匮乏，阳失去阴液涵养，则浮而不敛，心肺失濡，冲气上逆，气失所降，则烦躁不已。
阴虚及阳，阴失去阳的固摄，则泄而不守，汗出不已;卫阳不煦，则出现畏寒怕冷。
5. 病案：唐xx 女 49岁 绝经2+年 2020.06.08就诊
主诉：绝经后烘热汗出、失眠2年
现：绝经后出现焦虑，急躁易怒，潮热汗出，眠差，入睡困难，易醒，晨起头晕，胃部灼热。纳差，二便可。舌淡苔薄白，脉沉细。
辩证：阴阳失和，虚阳上浮
处方：桂枝10g 白芍10g 大枣10g 甘草6g 龙骨30g 牡蛎30g
京半夏10g 薏苡仁30g 巴戟天15g 瓜蒌皮15g 黄连6g 车前子30g 香附15g 郁金15g 荷叶15g 浮小麦15g
8剂，水煎服，一天三次，两日一剂，休息一日再服第二剂。
复诊：2020.07..12复诊
诸症（汗出、睡眠等）有明显缓解。继续巩固治疗。
处方：桂枝10g 白芍10g 大枣10g 甘草6g 龙骨30g 牡蛎30g
京半夏10g 薏苡仁30g 巴戟天15g 瓜蒌皮15g 黄连6g 车前子30g 香附15g 郁金15g 荷叶15g 浮小麦15g
8剂，水煎服，一天三次，两日一剂，休息一日再服第二剂。
病案二：慢性盆腔炎的中医三辩法在课堂
1.盆腔炎（盆腔炎性疾病后遗症）：1983年《中国医学百科全书·中医妇科学》已将“盆腔炎”作为中医病名编入，为中、西医通用病名，《中医妇科学》第七版教材中医诊断已采用此病名。盆腔炎现西医又称盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。若盆腔炎急性期治疗不及时可导致盆腔炎后遗症（包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔疼痛、不孕症及异位妊娠）的发生。西医诊断标准：有盆腔炎性疾病病史，病程≥3个月，症状：下腹疼痛、坠胀或腰骶部酸痛，疼痛常于劳累、性交后及月经前后加重;可伴月经失调，白带异常等。有时伴见低热、疲倦等全身症状;病程长者可伴见精神不佳、心烦失眠、全身不适等神经衰弱症状。
2. 辩病：中医对本病的认识：病因：感受湿热之邪。湿热之邪性重浊粘滞，易导致病情缠绵，反复发作。湿为阴邪，易耗损阳气。
慢性盆腔炎病情多反复难愈，病机多虚实夹杂。其病初多因湿热致病，湿热壅阻，影响气血运行，可致气滞血瘀，湿热与瘀血胶结难解则致病迁延缠绵，日久则正气受损，邪恋正虚，或治疗过用清解攻伐之品，使湿从寒化，阳气被遏，则多见虚实夹杂之证。因此在疾病发展的不同时期，可呈现出以标实为主或本虚为主之虚实互见的临床症状。
3.辩证：湿热蕴结（或湿毒蕴结）、气滞血瘀、寒湿凝滞、肾虚血瘀、气虚血瘀。慢性盆腔炎由于盆腔炎性粘连、纤维化，病程缠绵反复难愈，治疗困难，疗程长，抗生素治疗敏感性差，主要應采用中医药治疗为主，疗效尚好，对消除炎症，改善症状，恢复体力，调整月经及受孕生育有明显效果。故中医药治疗优势主要针对慢性盆腔炎。
4.辩势（病机）
湿邪是慢性盆腔炎的主要病机。
湿邪阻滞气机，不通则痛，而见反复下腹或腰骶部隐痛;
因湿邪阻滞中焦，影响肝的疏泄，而出现肝郁，临床表现为患者情绪低落、忧郁等;
瘀久化热，而表现为局部的湿热症状，如带下色黄，味臭，舌苔黄腻等。
湿邪所致妇科疾病以内湿居多，外湿直接发病的较少，或内外两因相感发病，常随个人体质的不同出现不同转化
湿郁成痰→痰湿，湿郁化热→湿热，寒湿相结→寒湿，导致一系列妇科盆腔炎性疾病的发生发展。
分两个阶段治疗。
第一阶段：急性发作期。慢性盆腔炎复发，治疗以清热除湿（或淡渗利湿）、行气止痛。疼痛加重时，以急则治标的原则，根据中医辨证，主要考虑湿热蕴结，阻滞气机，不通则痛，治疗以清热除湿、行气止痛，方选四逆四妙散合金铃子散加减 。
应注意要“中病即止”，勿过用清热寒凉之品，因其虽暂可祛除湿热阻滞之标证，又可更加损伤阳气，从而加重脾虚，使内生的湿邪更重，为下次复发奠定的基础。
第二阶段：缓解期。疼痛缓解期，治疗疾病之本，清除湿热内生之源，减少慢性盆腔炎的复发。治疗以健脾除湿，方药以四苓汤为主方，。
中药处方如下：茯苓15克，猪苓12克，泽泻12克，白术15克，香附10克，元胡10克，苡仁30克，木香10克，鸡矢藤10克，砂仁6克;
注意：健脾除湿，以减少内生之邪，达到扶正以抗邪，从而减少或阻断疾病的复法之源。选用理中汤或四苓汤加减，疗效更佳因其健脾除湿功效更强。而四君子汤虽亦健脾，但以补脾气为主，除湿力度不够，则对于兼有内湿之实邪者，则有碍湿邪之祛除。此阶段的治疗为预防复发的关键。医生应向患者详细说明此阶段治疗的重要性，取得患者的配合，才能达到预期效果。
应重视脾胃：脾胃为后天气血生化之源，正气维护之本。脾胃位居中焦，是人体气血、水湿运转的枢纽。主动除湿达到真正治愈的临床目的。
临床经验总结：《素问—经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾;脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱;水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度，以为常也。”
水饮通过引用进入人体后，即进入了在人体内的小循环，其规律也与自然界中的循环一样。人体中水液也有多种形式，如饮、痰、湿、水汽等，其各种形态的正常比例也是保证人体水液代谢正常的关键，而人体中的“太阳”就是脾阳和肾中之命门之火。
脾主运化水湿，命门之火主膀胱气化。这二者共同主持着人体的水液代谢。脾肾之阳使进入人体的水饮气化成能运行的水汽，通过三焦的输布，上达于肺，肺为华盖，输布水液到达全身，润养脏腑和肌肤。最后又通过膀胱和腠理的排泄，以尿液和汗液的形式排出机体。
治湿关键是脾肾两脏，脾肾功能的正常是此模式的关键。
脾主运化、肾主水。
张仲景的“病痰饮者，当以温药和之”
方选苓桂术甘汤，五苓散，真武汤等。
临床目的：使其形象化、具体化，有利于临床理解、记忆。
针对模式内的水液代谢的各个环节，更好地判断引起水液代谢发生障碍的原因，哪个环节出现问题，就在该环节解决问题，其手段即是恢复人体水液代谢的正常运行，就可以治疗各种因水液代谢紊乱而引起的疾病，如痰饮、水肿等。初步探索出治疗该类疾病的思路和治疗规律。慢性盆腔炎反复发作的治疗——变被动除湿为主动除湿
临床应用：带下病反复发作的治疗，围绝经期的治疗——心慌、心悸、失眠的治疗，调理中的应用——调动脏腑功能与药物协作共同参与疾病的预防和治疗。
5.病案 柳×× 女 32岁
主诉：反复下腹疼痛11年，加重半月。
现病史：患者11年前出现下腹疼痛，经治疗后缓解。以后反复间断出现腹痛发作，多于劳累后加重。长期服中药及输抗生素，无明显好转。伴月经量减少，色淡红，夹血块，有明显经行腹痛。月经周期基本正常。
长期感疲倦，畏寒（9月份入院，身着4件毛衣，1件羽绒服），纳差，不能食肉食及生冷，小便频，夜尿多，大便难解，时干时稀，甚至下利清谷。口干喜热饮。面色潮红，时常大汗淋漓，以上身及头部出汗为主。情绪低落，烦躁易怒，失眠多梦。舌质红，苔黄厚腻，脉大浮弦。
脾虚：长期疲倦，纳差，下利清谷。
脾肾阳虚：畏寒，不能食肉食及生冷，口干喜热饮，小便频，夜尿多。
肝郁：情绪低落，烦躁易怒。
上热下寒：面色潮红，以上身及头部出汗为主。
湿热：舌质红，苔黄厚腻，脉大浮弦。
心肾不交：失眠多梦。
既往长期服用清热除湿药物。
桂枝龙骨牡蛎汤
先后使用交泰丸、附子理中汤、桂苓术甘汤、桂枝汤等。
时间：7个月左右。
结果：痊愈。
病案三：痛经的中医三辩法在课堂
痛经的诊断：妇女在行经期或行经前后（一周之内）出现周期性的小腹疼痛、坠胀或痛引腰骶，以致影响生活、工作者称为痛经，亦称“经行腹痛”。本病多见于青年妇女，是妇科常见病之一。
2.辩病：痛经的病因病机以“内因为本，外邪入侵为标”，或气血运行不畅“不通则痛”，或血海空虚胞脉失养“不荣则痛”。痛经的治疗应分经期和非经期（平时）分别治疗：经期急则治标，以止痛为急，实证以通调气血为主，根据病因选用疏肝理气，活血止痛，或温经散寒除湿，活血止痛或清利湿热化瘀止痛，使气顺血和，经行通畅达到“通则不痛”目的。虚中挟实者在益气养血、调补肝肾方中佐入调气温通止痛之品，均宜在经前2～3天开始服药至经痛消失为止。平时则审因论治以治本，结合月经情况，提前或是推后，量多或是量少，并根据素体情况，调理脏腑，调畅气血，调补冲任或调肝或扶脾，或补肾或养血或益气，消除致痛因素，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行自无痛经之虑。治疗不少于3个月，使疗效巩固。
3.辨证：痛经常见病机
寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热蕴结、气血虚弱、肝肾亏虚
治则：根据证侯在气、在血、寒热、虚实的不同，以止痛为核心，以调理胞宫、冲任气血为主。或补气、或活血、或散寒、或清热、或补虚、或泻实。
4.辩势（病机）：功能性痛经，经期前后才出现症状，月经一过疼痛随即消失，恢复如常人，因此平时难坚持服药，缓则治本不易做到;造成疗效不巩固，易复发，甚至成宿疾。因此应重视平时治疗，审因论治以治本，只有治本才能根治痛经，结合素体情况调整脏腑，调理气血，配合经期急则治标，坚持调治3个月方能获效，便能远离痛经的烦恼。临床发现很多病人是阳虚寒凝体质，临证时根据病人体质常常选择温阳药物（肉桂、台乌、艾叶、小茴香、炮姜、吴茱萸、桂枝、高良姜、九香虫等），可达到较好的临床疗效。
5.病案 陈xx，女，24岁，2020年10月19日初诊
主诉：经行腹痛9年。
lmp：2020.09.13-3天净，量可，色黑，有血块，经行头两天腹痛需服用止痛药。
症状：怕冷，手足欠温，眠差，纳可，大便稍难解。舌淡，苔薄白，脉细。
既往B超检查正常。
辩证：阳虚寒凝，血瘀气滞
处方：川楝子10g 延胡索10g 柴胡10 白芍15 枳壳10 甘草5 生蒲黄15（包煎） 郁金15g 乳香10g 肉桂10g 炮姜10g 莲子15g 肉苁蓉15g
6剂，水煎服，每日三次，两日一剂。
2020.11.12二诊
lmp：2020.10.22--3天净，痛经缓解，不需要服用止痛药。
现：怕冷缓解，手足欠温，睡眠有改善，纳可，二便调。
舌淡，苔薄白，脉细。
效不更方，继续守方治疗。
處方分析：方中炒川楝、元胡为宋《圣惠方》“金铃子散”，方中以金铃子为主药，疏肝清热行气止痛，元胡活血行气，行血分之滞而止痛为佐药，该方以止痛见长，为治疗肝郁化火、气滞血瘀诸痛的代表方。如胸腹、胁肋疼痛、痛经、胃痛、疝气痛等用本方均有良效。“四逆散”为伤寒论名方，主治肝郁气滞、肝脾不和、脘腹胁肋诸痛。方中柴胡、白芍入肝，疏肝解郁清热配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运化，柴胡与枳实同用，能加强疏肝理气之功，白芍配甘草能缓急止痛。从该病人舌脉可知，是阳虚体质，加入肉桂、炮姜等温阳药物，诸药合用，共奏温阳化瘀，散寒止痛之功效。
结语：
在目前理论教学中，授课重点多由授课教师以基础理论讲授与病案讨论相结合为主，重点在疾病的诊断及辨证治疗上。然而中医辨证实际上是一个缜密的、复杂的思维过程，必须经过长期的临床实践反复加以训练才能获得并完善这一技能。因此现有实训课程授课内容及方式对学生的辨证能力提高欠理想。另外，中医辨证论治的内容基本已经成熟了，但对于辨病、辨机的认识和运用还很欠缺。
针对导致中医、中西医结合专业学生临床辨证能力薄弱的诸多原因，分析现行的中医妇科学临床实训教学内容，着重根据中医、中西医结合专业的培养要求，找出需要该专业学生掌握、熟悉的中医妇科学常见病种，将“病案三辨法”贯穿于临床实训教学过程中，调整课程设置和讲授重点，充分体现临床实训课的价值，使教学内容更适用于临床实际。
通过运用辨病、辨证、辨机相结合的方法，指导学生准确分析、判断病患病情，辨明病理变化的性质和部位，为理想的临床疗效奠定基础，同时可以完善辨病论治、辨机论治。
通过临床收集病案，老师按照“三辩法”思路进行讲解，帮助学生深入理解并正确使用病案“三辨法”，加深学生印象，锻炼和培养学生的临床辨证思维和辨证能力，提高教学质量，加强理论与实践的关联度。
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[6] 项平.南京中医药大学中医学家专集.北京：人民卫生出版社， 1999：566
作者 简介：郭小燕 ， 1981.05.30，女， 汉，四川成都，硕士研究生， 主治医师， 研究方向 针药结合防治亚健康、妇科常见病多发病
彭衛东 ，成都中医药大学附属医院
成都中医药大学教育教学改革项目：基于“病案三辨法”进行中医妇科学病案讨论的临床实训教材建设（JGJD201907）
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