曾小雁 杨文琼 孙久艳 孙志华 穆斌 薛俊燕
【摘要】 目的：探討基础治疗联合奥曲肽治疗重症监护室高血压脑出血（HICH）并发上消化道出血患者的效果。方法：选取2017年2月-2019年12月湖北医药学院附属国药东风总医院神经内科和河北中石油中心医院重症监护室收治的HICH并发上消化道出血患者116例，采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，各58例。对照组给予血凝酶+泮托拉唑治疗，研究组在对照组基础上加用奥曲肽治疗;对比治疗前后两组的血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）、血清白蛋白（ALB）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血浆D-二聚体（D-D）、血浆纤维蛋白原（Fib）、血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、尿素氮（BUN），对比两组临床疗效、止血时间、腹痛消失时间及胃管引流量。结果：治疗前、治疗24 h时，研究组和对照组Hb、WBC、ALB、AST、ALT测定值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗72 h后，研究组WBC、ALT、AST测定值均低于对照组（P<0.05），研究组的ALB水平高于对照组（P<0.05）;治疗前，研究组和对照组血浆D-D、Fib、PLT、PT、APTT、BUN测定值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗72 h后，研究组的D-D、APTT、BUN测定值均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗72 h后，研究组临床疗效优于对照组（P<0.05）;治疗过程中，研究组的止血时间、腹痛消失时间均短于对照组、胃管引流量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对于重症监护室收治的HICH并发上消化道出血患者，在血凝酶+泮托拉唑基础上加用奥曲肽对于早期止血、改善患者肝、肾功能、凝血状态方面具有一定的作用。
【关键词】 重症 高血压脑出血 上消化道出血 奥曲肽 血凝酶 泮托拉唑
Observation on the Effect of Basic Therapy Combined with Octreotide in Patients with HICH Complicated with Upper Gastrointestinal Bleeding/ZENG Xiaoyan， YANG Wenqiong， SUN Jiuyan， SUN Zhihua， MU Bin， XUE Junyan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）：
0-046
[Abstract] Objective：
To explore the effect of basic therapy combined with Octreotide in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH） complicated with upper gastrointestinal bleeding in the intensive care unit. Method：
A total of 116 patients with HICH complicated with upper gastrointestinal bleeding were selected from February 2017 to December 2019 in the Department of Neurology of Dongfeng General Hospital Affiliated to Hubei Medical College and the intensive care unit of Hebei CNPC Central Hospital. They were randomly divided into control group and study group， with 58 cases in each group. The control group was treated with Hemocoagulase and Pantoprazole， and the study group was treated with Octreotide on the basis of the control group. The hemoglobin （Hb）， white blood cells （WBC）， serum albumin （ALB）， aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， plasma D-dimer （D-D）， plasma fibrinogen （Fib）， platelets （PLT）， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， urea nitrogen （BUN） were compared between the two groups before and after treatment， the clinical efficacy， hemostasis time， abdominal pain disappearance time and gastric tube drainage volume were compared between the two groups. Result：
Before treatment and 24 h after treatment， there were no significant differences in the measured values of Hb， WBC， ALB， AST， and ALT between the study group and the control group （P>0.05）; after 72 h of treatment， the WBC， ALT， AST values were lower than those of the control group （P<0.05）， and the ALB level of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）; before treatment， there were no significant differences in the plasma D-D， Fib， PLT， PT， APTT and BUN between the study group and the control group （P>0.05）; after 72 h of treatment， the measured values of D-D， APTT and BUN of the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; after 72 h of treatment， the clinical effect of the study group was better than that of the control group （P<0.05）; during the treatment， hemostasis time， abdominal pain disappearance time and gastric tube drainage volume in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion：
For patients with HICH complicated with upper gastrointestinal bleeding in intensive care unit， the addition of Octreotide on the basis of Hemocoagulase + Pantoprazole plays a certain role in early hemostasis， improving liver and kidney function and coagulation state.
[Key words] Severe disease Hypertensive intracerebral hemorrhage Upper gastrointestinal bleeding Octreotide Hemocoagulase Pantoprazole
First-author’s address：
Dongfeng General Hospital of Sinopharm Affiliated to Hubei Medical College， Shiyan 442008， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.011
高血压脑出血（HICH）起病急且变化快，病理较为复杂，死亡率较高[1]。上消化道出血是脑出血的并发症之一，是由胃腸道疾病引起的血管破裂而出现的急性出血，发生时间早，合并HICH发生率高[2]。重症监护室HICH合并上消化道出血患者基础疾病多，且进展快、出血量大，如果不及时治疗，很容易导致失血性休克[3]。对于重病患者，早期干预是减少其严重并发症和降低死亡率的关键[4]。奥曲肽是临床实践中常用的生长抑素类似物，对于控制上消化道出血患者的门静脉血流具有积极意义，可以降低门脉压力并达到理想的止血效果[5]。为了探讨重症监护室HICH并发上消化道出血患者采用基础治疗联合奥曲肽治疗的效果，本研究选取湖北医药学院附属国药东风总医院神经内科和河北中石油中心医院重症监护室收治的HICH并发上消化道出血患者进行研究。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年2月-2019年12月湖北医药学院附属国药东风总医院神经内科和河北中石油中心医院重症监护室收治的HICH并发上消化道出血患者116例，采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，各58例。纳入标准：（1）HICH患者的诊断标准参考1996年全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准;（2）患者入组ICU时间超过72 h;（3）年龄19～79岁;（4）患者存在黑便、呕血等典型的消化道出血症状，经胃镜检查证实为上消化道出血;（5）患者上消化道出血量<500 mL。排除标准：（1）消化道恶性肿瘤;（2）急性胃穿孔、消化道梗阻;（3）脑出血前患者具有上消化道出血症状或已经使用相关药物治疗;（4）伴有其他系统的重大疾病。本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意。
1.2 治疗方法 对照组患者给予血凝酶+泮托拉唑治疗。1 IU血凝酶（生产厂家：蓬莱诺康药业有限公司，批准文号：国药准字H20041419，规格：1 IU/支）溶于0.9%氯化钠溶液中，2次/d，联合80 mg泮托拉唑（生产厂家：成都通德药业有限公司，批准文号：国药准字H20066753，规格：40 mg/支）溶于0.9%氯化钠溶液中进行静滴治疗，2次/d，治疗72 h。研究组患者在对照组基础上加用奥曲肽治疗。奥曲肽注射液（生产厂家：北京双鹭药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20100114，规格：
1 mL︰0.1 mg）0.3 mg溶于48 mL 0.9%氯化钠溶液中，采用静脉泵入给药，0.025 mg/h，连续治疗72 h。
1.3 观察指标及评价标准 对比治疗前后两组患者的血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）、血清白蛋白（ALB）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血浆D-二聚体（D-D）、血浆纤维蛋白原（Fib）、血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、尿素氮（BUN）的变化。对比两组临床疗效、止血时间、腹痛消失时间及胃管引流量。治疗前后分别抽取患者5 mL的空腹肘静脉血，以3 000 r/min离心10 min，分离血清，并在-80 ℃冻存待用。使用ACL-9000自动凝血分析仪（美国）和采用免疫比浊法检测Hb、WBC、Fib、PLT、PT和APTT水平。使用DxH 800全自动血液分析仪检测AST、ALB、ALT和BUN水平。治疗效果评价，显效：经过持续治疗24 h，患者的心率、血压测定值均恢复正常，未再出现呕吐、黑便等临床症状，胃镜检查未发现出血或胃液抽吸观察未见咖啡色或隐血试验阴性;有效：经过持续24～72 h治疗，患者的生命体征逐渐趋于平稳，呕吐、黑便等临床症状明显的减轻，胃液抽吸观察咖啡色胃液颜色明显减轻或隐血试验可为阳性;无效：经过持续72 h的治疗，出血症状无缓解，生命体征恶化，患者病情持续加重甚至死亡。
1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件统计分析数据，两组Hb、WBC、ALB、AST、ALT测定值等计量资料采用（x±s）表示，组间对比采用t检验;计数资料以率（%）表示，组间比较采用字2检验或Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 研究组患者年龄59～79岁，平均（69.2±5.4）岁;男33例、女25例;脑出血量（47.5±10.2）mL;脑出血部位：基底节区37例、丘脑11例、其他部位10例;患者收缩压（SBP）（159.4±8.2）mmHg、舒张压（DBP）（97.1±6.2）mmHg;退出研究2例。对照组患者年龄55～79岁，平均（68.5±6.0）岁;男30例、女28例;脑出血量（49.1±9.6）mL;脑出血部位：基底节区32例、丘脑12例、其他部位14例;患者SBP（160.3±8.6）mmHg、DBP（98.5±7.0）mmHg;退出研究1例。两组年龄、性别等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组血常规、肝功能指标变化比较 治疗前及治疗24 h时，研究组和对照组Hb、WBC、ALB、AST、ALT测定值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗72 h后，研究组的WBC、ALT、AST测定值均低于对照组（P<0.05），研究组的ALB水平高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.3 两组凝血功能指标、BUN水平变化比较 治疗前，研究组和对照组血浆D-D、Fib、PLT、PT、APTT、BUN测定值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗72 h后，研究组的D-D、APTT、BUN测定值均低于对照组（P<0.05）。见表2。
2.4 两组临床疗效比较 治疗72 h后，研究组的临床疗效优于对照组（Z=-2.243，P=0.025），见表3。
2.5 两组止血时间、腹痛消失时间及胃管引流量比较 治疗过程中，研究组的止血时间、腹痛消失时间均短于对照组、胃管引流量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
脑出血后常见的并发症以上消化道出血较为常见[6]。研究显示，脑出血后合并上消化道出血的发生率高达30%[7]。由于重癥监护病房收治的HICH患者并发症较多，免疫功能差，如果不及时诊断和治疗急性上消化道出血患者，预后较差[8]。因此，如何改善重症监护病房的HICH患者的预后是治疗中的关键问题。目前，上消化道出血的主要治疗方式是药物治疗，其治疗原理主要是抑制胃酸的分泌，提高胃内pH值，达到治疗目的。在抑制胃酸分泌的药物治疗中，质子泵抑制剂是目前治疗上消化道出血的首选，即抑制胃酸分泌，在胃中调节pH值同时降低胃蛋白酶的活性 [9-11]。
泮托拉唑在治疗上消化道出血中具有良好的效果，是目前常用的质子泵抑制剂，具有抗分泌活性，可以被胃壁细胞的酸激活形成环磺酰胺，然后可以与H+-K+-ATP酶上的巯基以共价键形式结合，使其失去了分泌胃酸的功能，减少胃酸分泌[12]。奥曲肽是合成的八肽环状化合物，其作用类似于天然内源性生长抑素，但其半衰期比天然生长抑素长30倍[13]。因此，奥曲肽的作用更强，持续时间更长，可以抑制胰腺酶、胃酸、胰岛素和胰高血糖素的分泌[14]。HICH合并上消化道出血患者凝血功能障碍的机制目前尚不清楚，可能与患者的组织损伤、炎症、酸中毒和灌注不足等因素有关[15]。
血凝素可以影响外源性凝血系统发挥止血作用，血凝素由于具有自身的凝血酶样作用，可以促进出血部位的血小板聚集，还可以促进血纤蛋白原转化为血纤蛋白原单体，并聚合成不溶性血纤蛋白，具有凝血酶原样激活剂的功能[16]。PT，APTT，PLT和FIB均为凝血功能的有效指标[17]。相关研究表明，上消化道出血患者的PT和APTT明显长于正常人，而PLT和FIB明显降低[18]。D-D具有保持人体血管和排泄管道畅通的功能。研究表明，上消化道出血患者的D-D和血浆纤维蛋白水平高于正常健康人[19-20]。本研究证实，治疗72 h后，研究组的D-D、APTT、BUN测定值均明显低于对照组。提示奥曲肽联合应用泮托拉唑、血凝酶治疗可以显著纠正上消化道出血患者的凝血功能障碍。凝血酶可以将人体内的血纤维蛋白原转化为血纤蛋白，促进人体内破裂血管处血栓的形成，减少血液流出，达到止血的作用。奥曲肽注射液的应用可以大大减少患者上消化道出血量，并大大缩短止血时间，从而缩短了治疗时间，但目前在临床治疗中是否可以改善患者的肝功能存在很大争议。本研究结果显示，治疗72 h后，研究组的WBC、ALT、AST测定值均明显低于对照组，研究组的ALB水平高于对照组，提示联合奥曲肽治疗后患者肝功能得到明显改善。研究组的腹痛消失时间短于对照组、胃管引流量明显低于对照组。分析原因为，泮托拉唑和奥曲肽可以发挥协同作用，特异性抑制胃酸分泌的效果明显增加。研究组临床疗效优于对照组，可能与出血减少，胃和肝功能的早期恢复以及对重要器官的影响减少有关。
目前临床研究中对于HICH合并上消化道出血患者的治疗方法存在争议，本研究主要选择治疗消化道出血常用药物奥曲肽联合常规药物治疗，发现止血效果明显，显著改善患者的凝血功能并调整血液流变学。该研究的主要局限性是缺乏对凝血功能和血液流变学影响可能的作用机制进行深入分析，需要更加深入的研究。
综上所述，对于重症监护室收治的HICH并发上消化道出血患者，在血凝酶+泮托拉唑基础上加用奥曲肽对于早期止血、改善患者肝肾功能、凝血状态方面具有一定的作用。
参考文献
[1]欧阳松.预见性护理联合优质护理在老年高血压性脑出血中的效果分析[J].基层医学论坛，2018，22（33）：4695-4696.
[2]杨红波，许海英，杨剑红，等.高血压性脑出血并发上消化道出血的危险因素分析及护理策略[J].中华全科医学，2018，16（3）：501-503.
[3]马焕.高血压脑出血术后并发消化道出血的预防护理[J].中国城乡企业卫生，2018，33（10）：143-145.
[4] BILAL M，TAYYEM O，SARAIREH H，et al.Upper gastrointestinal hemorrhage is associated with poor outcomes among patients with acute cholangitis：
a nationwide analysis[J].European Journal of Gastroenterology & Hepatology，2019，31（5）：1-3.
[5]范春梅.奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化合并上消化道出血患者的临床疗效评价[J].临床消化病杂志，2019，31（6）：46-49.
[6]周丽.醋酸奥曲肽联合血凝酶治疗上消化道出血的临床观察与护理干预[J].当代护士（综合版），2019，26（2）：40-42.
[7]朱爱武.观察泮托拉唑、血凝酶联合奥曲肽治疗上消化道出血的效果[J].世界复合医学，2019，5（12）：168-170.
[8]李贞姬.泮托拉唑、奥曲肽联合血凝酶在老年急性上消化道出血中的治疗价值分析[J].中国保健营养，2020，30（15）：235-236.
[9]唐伟.血凝酶联合醋酸奥曲肽和泮托拉唑治疗老年急性上消化道出血效果观察[J].中国民康医学，2019，31（18）：68-69.
[10] MATZ O，ARNDT A，LITMATHE J，et al.Risk factors for hypertensive and cerebral amyloid angiopathy associated intracerebral hemorrhage：a retrospective comparison[J].Fortschritte Der Neurologie Psychiatrie，2018，86（12）：763-769.
[11] YU L F，GUO L W，HE J P，et al.Upper gastrointestinal hemorrhage and thoracic aortic aneurysm rupture as presenting signs of Behet disease：A case report[J/OL].Medicine，2019，98（41）：e17455.
[12]薛杰.奥曲肽联合蛇毒血凝酶治疗乙肝后肝硬化合并上消化道出血疗效观察[J].智慧健康，2019，5（19）：48-49.
[13]沈秀英，谭丽，胡艳，等.奥曲肽辅助治疗肝硬化上消化道出血的止血效果及对血流动力学和全身应激状态的影响[J].临床和实验医学杂志，2020，19（11）：79-82.
[14]王明，倪志.奥曲肽治疗177例肝硬化并发上消化道出血患者临床疗效研究[J].实用肝脏病杂志，2018，21（1）：114-115.
[15] SUN G，LI X，CHEN X，et al.Comparison of keyhole endoscopy and craniotomy for the treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage[J/OL].Medicine，2019，98（2）：e14123.
[16] SUN Yuzhen，XU Baoquan，ZHANG Qiang.Nerve growth factor in combination with Oxiracetam in the treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage[J].Pakistan Journal of Medical Sciences，2018，34（1）：73-77.
[17] JOLOBE O M P.Evaluation of abdominal aortic aneurysm in patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage[J].American Journal of Emergency Medicine，2018，37（6）：1204-1206.
[18] GAO Y，ZHANG Y，LI Z，et al.Persistent vegetative state after severe cerebral hemorrhage treated with amantadine：A retrospective controlled study[J/OL].Medicine，2020，99（33）：21822-21823.
[19] GORE S，RATHI N，GANVIR A，et al.Nontraumatic subperiosteal orbital hemorrhage following upper gastrointestinal endoscopy[J].Indian Journal of Ophthalmology，2018，66（6）：877-878.
[20] KHALID Y，DASU N，SUGA H，et al.A Rare Manifestation of a Bleeding Tubulovillous Duodenal Polyp Presenting as an Upper Gastrointestinal Hemorrhage[J].Case Reports in Gastroenterology，2020，14（2）：361-366.
（收稿日期：2021-09-27） （本文編辑：占汇娟）
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