根本原因分析法在电子病历书写质量控制中的应用

李峰林 陈银评

摘要：当前护理病历的书写以全新的信息技术应用为依托，实现了信息化和高效化的管理，为有效防止医患纠纷提供了重要依据。但在此背景之下也对护理电子病历的书写质量好书写规范提出了更为严格的要求。随着书写质量问题的日益凸显，该文以根本原因法对护理电子病历书写质量展开调查，通过质量控制小组建立进行资料收集分类，并完成影响质量原因的查找，同时提出相关控制策略，以规范电子病历书写，实现其质量的提升。从而为医院的病例建设夯实基础，也为减少医患纠纷提供可靠依据。

关键词：根本原因分析法 医患纠纷 电子病例 质量缺陷 质量控制

中图分类号：R47文献标识码：A   文章编号：1672-3791（2021）11（c）-0000-00

Abstract：At present， the writing of nursing medical records is based on the application of new information technology， realizes information and efficient management， and provides an important basis for effectively preventing doctor-patient disputes. But in this context， it also puts forward more strict requirements for the writing quality of nursing electronic medical record， good book writing standard. With the increasingly prominent writing quality problems， this paper investigates the writing quality of nursing electronic medical record with the root cause method， collects and classifies the data through the establishment of quality control group， finds out the causes affecting the quality， and puts forward relevant control strategies to standardize the writing of electronic medical record and improve its quality. So as to lay a solid foundation for the case construction of the hospital and provide a reliable basis for reducing doctor-patient disputes.

Key Words：Root cause analysis; Medical disputes;Electronic case;Quality defect;Quality Control

病例的记载真实客观地记录了疾病的发生、发展以及诊断诊疗的全过程，其中既包含文字图像，也包含影音切片等资料。科学地记录管理病例是医院管理质量和业务水平的真实反映，也是临床、科研教学的基本参考资料，同时对于反映医疗服务质量、实现医疗保险赔付、解决医疗纠纷等也有着重要的参考作用。科技的发展下电子病历逐渐普及，促使医疗活动变得更加地简单高效，不过只有严格执行书写规范，實现质量控制，才能够促成电子病例书写意义的深度发挥。

1 根本原因分析法概述

根本原因分析法Root Cause Analysis 简称 RCA，时候通过系统化和结构化来实现问题的分析和管理的过程，整个分析方法的核心在于客观真实地找出问题背后的原因，并针对性地提出解决策略。该方法的原则在于治标治本地深入解决问题，而不是只停留问题表面的解决。根本原因分析法应用于不良事故的回顾和反思，通过多角度地深入实现经验分享和风险规避，旨在于优化工作管理流程，为类似工作提供重要参考[1]。在医疗领域，医患纠纷一旦发生繁琐且复杂，同时也会对医院的声誉产生严重的影响，而在这个过程中病例的作用十分重要[2]，因此采用根本原因分析法对电子病历书写质量进行分析，可以实现原因的明确，也可以促成质量的提升。

2 资料与方法

2.1 一般资料

选取我院住院部2020年12月至2021年3月收治的898份患者电子病例作为研究对象，以根本原因分析法，对其书写的完整性、详细性以及客观性进行分析，找出其存在的质量问题。自2021年4月起对电子病历书写质量进行改进措施的应用。并对2021年4月至2021年7月住院部收治的796份患者电子病例作进行再次调查研究，监其书写质量。

2.2 评价标准

以《病历书写规范与管理规定》为评价依据，同时结合环节病历质量评价标准（手术科室、非手术科室）对电子病例的书写质量进行评价，综合评价项目包含整个病例的客观、真实、准确、完整、及时以及规范性[3]，尽管电子病例的书写避免了很多手写病例的弊端，但书写的不规范性大有存在。

2.3 存在缺陷

电子病例是当今医疗系统信息化建设的重点，相较于传统病例而言，电子病历在数据的保存、传输、处理等方面更具有一定的简便性、准确性。但通过对我院住院部收治患者的898分电子病历调查研究发现，电子病历记录未能跟进实际临床治疗过程导致记录不及时以及记录过程中未能实现按照病人实际进行专项纪录而是采用复制粘贴的现象大有存在，另外电子病历的记录过程当中，漏签、代签、补签以及记录内容与实际护理内容不一致的情况也是电子病历记录过程当中明显的缺陷。

3 电子病历书写质量控制过程

3.1 成立质量控制小组

该次采用根本原因分析法实现电子病历书写质量研究控制，整个过程工作量大、分析标准严格、求实性较强，特成立质量控制小组完成整项工作。质量控制小组组建成员包含信息科成员、各科室护士长以及若干名护理骨干成员组成，同时选拔一名质量控制小组组长负责设计根本原因分析法的使用和管控计划、进行明确的人员分配、同时发挥出严格的监督管理作用保证整个调查研究过程顺利进行。信息科在整个研究控制过程当中辅助作用明显，该过程中小组成员首先对书写规范进行学习，要求扎实掌握书写标准以确保在调查研究的过程中进行综合评比。整个调查研究过程以住院部患者入院时间为基本顺序进行电子病历质量控制检查，同时按照问题存在的原因进行分类记录。检查的主要内容包含体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料以及麻醉记录单、手术护理记录单、护理记录、出院记录等。并对其近段原因进行分析，近端原因也称为事件的直接原因，往往由多个直接原因共同促成[4]。

3.2 查找近端原因

3.2.1 护士工作量大，管理松散

病例的记录一般由护理护士完成，但整个住院部各科室病人较多、病情较为复杂，所以为基础的护理工作提出了严峻的考验。而且整个住院诊疗过程当中很多病人的病情变化较快，这也在形成一定程度上增加了护士的工作量。所以电子病历记录时大多数护士未能提起足够重视，管理过程相对松散，在完成护理工作进行记录时会出现简单记录、对相似病人病例记录进行粘贴复制等情况。

3.2.2 自身经验缺乏，意识较差

当前我院实习护士较多，实习护士尚处于不断学习、不断成长的过程当中，所以临床经验相对比较缺乏，未能提前对病历记录的足够重视。且法律意识较差，在他们眼中，病历记录只是临床反应的记录以及诊疗的参考，并不会引起相应的纠纷，另外，实习护士专业知识较为匮乏，所以在病历书写记录的过程当中也未能完整记录，难免出现记录模糊的现象。

3.2.3 工作不够严谨，责任心弱

为了保证护士不断成长，不断地接纳全新的护理思想，各科室定期会组织相关知识的培训，其中培训的主要内容就包含电子病历系统的使用以及质量书写的规范和重要性。但很多护士在学习过程当中未能引起足够重视，工作过程依旧我行我素，再加上执行监管制度的松懈，工作不严谨、缺乏责任心、在电子病历记录时胡乱填写、复制粘贴的现象也时有发生。

3.2.4 交接班不严格，记录不连贯

整个住院部护理工作繁琐工程量较大，因此会有白班和夜班交替。但交接班的过程当中交接的不仅是工作任务也包含护理记录。不过，大多数护士在交接班时工作展开并不全面，整个交接过程仅仅包括床头交接班，在护理病历的记录以及病历书写上的交接经常被忽略，或者是交接不严格，因此会造成护理病历书写记录不连贯的现象。

4 电子病历书写质量控制方法

4.1 计划阶段：规范管理，学习提升

计划阶段主要围绕电子病历书写质量不高的原因而制订提升计划，整个计划阶段以规范管理为前提进行相应的写规范培训以实现书写质量的提升。同时，建立严格的监督管理机制和考察制度，通过有效的奖惩制度促进电子病历规范书写落实。当然，整个计划阶段也包含有质量汇总的过程，要求住院部定期进行重点跟踪检查和专项学习，及时发现问题并提出改进策略解决问题[5]。

4.2 执行阶段：执行标准，规范操作

执行阶段的根本就是按照要求严格规范操作，要求各科室护士在对病历的书写和记录过程当中实事求是、及时有效，同时形成端正的工作态度严格要求自己，积极开展检查和自我检查。一旦该过程发现电子病历质量问题要进行及时反馈，通过对质量问题产生的原因进行查找并采取相应的改进策略进行改正。另外，在整個执行阶段做好跟踪检查的同时积极参与技能提升学习也是必不可少的。

4.3 检查阶段：柔性管理，提升质量

检查阶段是对计划阶段的反馈，按照计划阶段制定的评比书写标准以及质量汇总期限进行定期的评比，该过程当中可以采取柔性的管理政策，对于书写质量高、书写规范、记录全面且进步较快的护士给予重点奖励，从而促成其工作热情和积极性的提高。

4.4 处理阶段：跟踪改进，持续提高

检查阶段是对整个根本原因分析法护理电子病历书写质量控制应用的反馈，对2021年4月措施实施后的病例进行跟踪和统一分析，验证改进措施的实施效果，确认整个改进措施的科学有效合理性。如果在该过程当中有新的问题产生则需要进一步制定各项政策实现积极落实，确保电子病历书写质量的持续提高[6]。

5 结语

通过对住院部2020年12月至2021年3月收治的898份患者电子病例以及2021年4月至2021年7月住院部收治的796份患者电子病历的书写质量进行比较，发现根本原因分析法在电子病历书写质量控制的应用取得了良好的效果。表明根本原因分析法这种结构化的问题处理方式能够实现深层次的挖掘，并针对原因采取措施实现提升。其应用不仅促进了电子病历书写质量的不断提高，在提升护士工作积极性、减少医患纠纷上的作用也十分明显，值得临床推广应用。

参考文献

[1]黄映嫦，姚慧梅，喻瑛.根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用[J].承德医学院学报，2018，35（1）：89-90.

[2]何奕.基于根因分析法管理措施对电子病案首页管理中的应用效果[J].中国卫生产业，2020，17（4）：41-43.

[3]何欢.基于电子病历的医疗质量评价现状与发展趋势[J].数码世界，2019（4）：74-75.

[4]陈锦群.在医院感染管理中应用根本原因分析法的效果分析[J].中国卫生标准管理，2021，12（11）：126-128.

[5]赵坚.电子病历运行现状及对其认知的研究[D].遵义：遵义医学院，2017.

[6]时靖翔.医患纠纷法律解决途径的比较研究[D].武汉：武汉理工大学，2016.

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