潘志燕 马旭亮 代福月 王云肖 孙红蕾 王钰宁
[關键词]髁突骨折;保守治疗;手术治疗;下颌骨;内固定
[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）11-0090-04
Retrospective Analysis of Different Treatment Options and Curative Effects of Condyle Fractures
PAN Zhi-yan1，MA Xu-liang2，DAI Fu-yue1 ，WANG Yun-xiao3，SUN Hong-lei4， WANG Yu-ning5
（1.Department of Stomatology，the Third Hospital of Xingtai City，Xingtai 054000， Hebei，China;2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Hebei Eye Hospital，Xingtai 054000， Hebei，China;3. Department of Stomatology，Xingtai People"s Hospital，Xingtai 054000，Hebei，China;4.Department of Oral Medicine，Hebei Eye Hospital，Xingtai 054000，Hebei，China;5.Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Xingtai Medical College，Xingtai 054000， Hebei，China）
Abstract：
Objective To explore the difference in curative effect between conservative treatment and surgical treatment in children with condylar fractures. Methods The medical records of 90 children with condyle fractures treated in the department of stomatology of xingtai third hospital from May 2018 to May 2019 were selected for retrospective analysis. All children were divided into a control group and an observation group according to the difference of treatment methods， with 45 cases in the control group and 45 cases in the observation group. The control group used surgical treatment， and the observation group used conservative treatment. Compare the treatment effects， imaging results classification， mandibular three-dimensional reconstruction indexes， mandibular motor function， and adverse reactions of the two groups. Results The effective rate of treatment in the observation group was 93.33%， and that in the control group was 88.89%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The effective rate of imaging changes in the observation group was 91.11%， and the effective rate of imaging changes in the control group was 86.67%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Six months after treatment， there was no significant difference in the depth of the temporomandibular joint between the two groups （P>0.05）. The transverse diameter of the condyle of the observation group was higher than that of the control group， and the width of the condyle and the deviation of bony mental point were lower than those of the control group （P<0.05）. Six months after treatment， the mouth opening of the observation group was greater than that of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups during treatment （P>0.05）. Two years after treatment， all children recovered well， with an average maximum mouth opening of （42.81±3.92） mm. Conclusion For pediatric patients with condylar fractures， conservative treatment methods can obtain similar effects as surgical treatments. Conservative treatment methods have more advantages in improving the children"s mandibular motor function and maintaining the symmetry of the mandible.
Key words：
condyle fracture; conservative treatment; surgical treatment; mandible; internal fixation
髁突骨折属于人体下颌骨骨折中占比最高的一类，有统计结果显示，人群下颌骨骨折中髁突骨折的比例可逼近40%，因此，针对髁突骨折的研究已成为医学重点科研方向之一[1]。根据患者个体骨折线的位置以及水平差异，髁突骨折又可以细分为囊内骨折、颈部骨折以及颈下骨折三种亚型，其中以囊内骨折的构成比最高，接近65%[2-3]。髁突骨折对于儿童发育的影响较大，该类骨折的部位属儿童下颌骨发育过程中的核心，另外，也是局部运动的枢纽，若该类骨折处理不当，容易诱发颞下颌关节功能紊乱、关节强直等，甚至有造成下颌骨发育障碍[4]。国外的研究结果显示，髁状突是人体下颌骨生长以及发育的核心区域，该部位的改建以及重生能力很强，尤其是儿童髁突骨折人群，具有极强的生长发育潜能，这也成为儿童发生该类骨折后可使用保守治疗的理论基础[5]。但是，对于国内儿童髁骨骨折的患者，应采用手术治疗方式还是保守治疗方式，目前仍然存在较大的争议。有观点认为保守治疗的方法操作较为便利，没有手术并发症的风险，不另外增添组织损伤以及患者的痛苦，可保证骨折的恢复以及咬合关系。但也有专家认为目前医学技术的进步，骨折内固定技术不断完善，辅助固定材料也在持续更新，采取手术方法复位髁突骨折的软硬组织已成为成熟的技术[6]。本研究回顾性分析邢台市第三医院口腔科治疗的90例髁突骨折患儿的病历资料，探讨两种治疗方法的差异。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2018年5月-2019年5月在邢台市第三医院口腔科治疗的90例髁突骨折患儿的病历资料进行回顾性分析。根据治疗方法的差异将患儿分为对照组和观察组。对照组：45例，男30例，女15例，平均年龄（7.37±3.36）岁，平均病程（2.22±1.08）d。受伤原因：摔伤39例，交通事故6例;囊内骨折37例，囊外骨折8例，其中囊内骨折依据Neff?s分类法：A型（骨折线未超过髁状突头部中线，升支高度未出现降低）2例，B型（骨折线超过髁状突头部中线，升支高度降低）32例，M型（髁状突头出现粉碎性骨折）3例。下颌升支高度降低（3.02±1.15）mm，髁突移位角度（10.06±5.69）°;观察组：45例，男32例，女13例，平均年龄（6.98±3.22）岁，平均病程（2.72±1.11）d。受伤原因：摔伤37例，交通事故8例;囊内骨折38例，囊外骨折7例，其中囊内骨折依据Neff?s分类法：A型3例，B型31例，M型4例。下颌升支高度降低（3.06±1.09）mm，髁突移位角度（10.13±4.88）°。两组患儿一般临床资料比較，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①临床诊断为新鲜髁突骨折后就诊接受治疗，患儿单侧基部发生骨折，具有足够的牙列恢复咬合关系;②患者年龄大于2周岁且小于13周岁，治疗依从性好;③具备所使用治疗方法的明确指征;④患儿家长明确研究目的及方法，签署关于本研究的知情同意书;⑤关于本次研究的数据资料完善，包括实验室数据，影像学数据等，可满足分析需要。排除标准：①患儿具有严重的咬合关系紊乱;②合并具有先天性颞下颌关节功能紊乱;③属于髁突头或者髁突颈部骨折;④同时参与其他医学科研项目。本研究经邢台市第三医院所辖医学伦理委员会批准并全程监督执行。
1.3 治疗方法：对照组：采用手术治疗方法，依据患儿的实际骨折情况，选择穿腮腺入路。穿腮腺入路为：从耳垂下方0.5cm处再向下延伸4cm左右将皮肤切开，并逐层切开皮下组织，充分暴露腮腺。钝性分离下颌骨后缘，注意在操作中保护面神经。之后再深面分离到下颌骨后缘，将翼咬肌联合韧带的骨膜暴露。采用骨膜剥离器从升支后缘入路，沿着切口的长轴将咬肌剥离，暴露下颌升支的后缘，松解骨折的断端。确定咬合关系恢复之后，进行钛板内固定。术毕均通过十字绷带加压包扎，降低局部死腔形成的风险。术后观察患儿的咬合关系恢复情况，若出现恢复不佳则及时给予弹性颌间牵引;观察组：使用保守治疗的方法，首先制作患儿的上颌牙具模型，并以之为参考做上颌的牙合垫。利用自凝塑料将患侧的磨牙区撑高2mm，放入牙合垫，之后将患侧的下颌升支压低。给予患儿常规全麻，上颌骨、下颌骨的四个区域附着龈和非附着龈结合部均植入牵引钉。术前利用影像学检查结果明确牵引钉的植入点，需避开患儿的牙根以及处于发育过程中的牙胚。在植入牵引钉后的第2天，将牙合垫戴入口中，利用弹性橡皮圈将牵引钉套住，进行前牙区的弹性牵引。治疗时间为6个月。
1.4 观察指标
1.4.1 治疗效果[5]：对治疗后6个月的疗效评价：显效：患儿的面型对称性良好，张口运动恢复到正常水平，上下牙咬合关系良好，张口度不低于35mm，未出现并发症;有效：患儿的面型基本对称，张口运动基本恢复到正常，上下牙咬合关系基本正常，张口度21～34mm，未出现显著的并发症;无效：不符合以上标准。治疗有效率=（显效+有效）例数/接受治疗例数×100%。
1.4.2 影像学结果分级[5]：治疗后6个月对患儿完成医学影像学检查。完全改建：未见髁突变形，双侧髁突和下颌骨外形基本对称;中度改建：髁突的轮廓清晰但形态不是十分规则;不良改建：髁突仍具有显著的变形，外形异常。影像学改变有效率=（完全改建+中度改建）例数/接受治疗例数×100%。
1.4.3 下颌骨三维重建指标：治疗后6个月，对患者进行全头部螺旋CT检查，利用电脑软件完成三维重建并计算颞下颌关节窝深度、髁突横径、髁突宽度及骨性颏点偏斜度。
1.4.4 下颌运动功能：治疗前及治疗后6个月，利用游标卡尺测量患儿的张口度。
1.4.5 不良反应情况：主要包括面神经损伤及咬合关系紊乱等。
1.4.6 随访情况：术后2年的随访情况。
1.5 统计学分析：采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，计量资料结果使用（x?±s）表示，计数资料结果使用例数（n）及百分率（%）表示，计量数据比较采用t检验，计数数据比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较：治疗后6个月疗效比较，观察组治疗有效率93.33%，对照组为88.89%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组影像学结果分级比较：治疗后6个月，观察组的影像学改变有效率91.11%，对照组的影像学改变有效率86.67%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组下颌骨三维重建指标比较：治疗后6个月，两组的颞下颌关节窝深度的数据差异无统计学意义（P>0.05）;但观察组的髁突横径高于对照组，髁突宽度、骨性颏点偏斜度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 兩组下颌运动功能比较：治疗后6个月，观察组的张口度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.5 两组不良反应情况比较：治疗过程中，两组不良反应发生情况比较，差异无有统计学意义（χ2=1.975，P>0.05）。见表5。
2.6 术后2年的随访情况：通过口服甲钴胺或呋喃硫胺，所有发生面神经损伤的对照组患儿面神经功能障碍均治愈，未发生1例永久性面瘫。90例患儿面部外形对称，颞下颌关节功能恢复良好，均未出现髁突骨质过度吸收，进食疼痛等症状。未出现咬合功能紊乱和明显的左右不对称现象，未发现颞下颌关节功能异常和明显的张口受限，未出现明显的错牙合畸形。所有患儿的最大张口度平均为（42.81±3.92）mm。
3 讨论
3.1 髁突骨折的临床特性：髁突骨折是口腔颌面外科较为高发的骨折之一，由于外力作用的方向，大小以及性质的差异，髁突骨折的病变严重程度，具体部位以及位移程度具有较大的个体差异[7-8]。儿童的口腔功能尚没有彻底发育完成，特别是6岁以下的儿童，下颌内尚具有恒牙胚，因此，在矫正过程中成人可用的颌间牵引、内固定及牙弓夹板等，儿童均无法使用。儿童的恒牙萌出后，咬合关系逐渐稳定，此时出现髁突骨折后，对咬合关系的处置重要性则相对下降[9]。发生髁突骨折的患儿若同时伴有下颌部位其他的骨折点，并存在显著的错位情况，则需要在全身麻醉下完成复位操作，并采用咬合导板，钢丝等完成固定，促进骨折的预后，适时开始恢复训练，防止关节强直[10]。
本研究中所选择的髁突骨折患儿均因外伤出现骨折，主要为摔伤以及交通事故，这与目前类似研究的结果接近[11]。当今社会的交通工具数量增多，速度较快，交通事故的发生率较高。人体的下颌骨呈弓形，在受到外力作用之后，能量会直接传递到髁突部位，髁突部可因短时间内的力量过于集中，弯曲过度等而发生骨折。在下颌骨中以髁突颈部最薄弱，因此，发生髁突颈部骨折的危险性也最高。本研究中所纳入的患儿也以颈部骨折占据较大比例，骨折类型均为基部骨折，与其他研究的结果数据接近[12-13]。髁突骨折诊断目前主要以X线以及CT扫描为主，能够较为清晰地显示出髁突骨折的位移情况及与关节窝的关系，目前该类骨折的诊断准确率极高。
3.2 儿童髁突骨折的治疗：儿童髁突骨折的两大类治疗方式为手术和保守治疗。以往有研究结果显示，在医疗技术以及医疗材料的限制下，采用手术的方法需严格控制禁忌证以及适应证。近些年，内固定技术在人体颅骨多种骨折的治疗过程中愈发成熟，内固定所选用的材料也在持续更新，这也促使颌面外科的技术提升，采用手术治疗的方法逐渐在儿童髁突骨折的治疗中普及[14-15]。本研究中，对照组采用的颌后穿腮腺术式是目前较为常用的方法。该种手术方法可以对喙突、髁突颈部及下颌支的骨折进行修复。该种术式对于人体外貌的影响很低，切口与骨折端的距离近，能够清楚地暴露出骨折端和周围的组织情况，也不会对翼外肌、颞下颌关节囊构成损伤，对于患儿术后关节运动的干扰程度较低，且可以有效防止张口活动受限或局部疼痛感发生。当然，该种术式也存在固有的缺陷，由于操作需穿过腮腺组织，因此肯定会对腮腺构成损伤，术后可发生涎瘘的情况。这可能是因为浅层肌肉腱膜的缝合不好，也可能是患儿无法耐受加压包扎所致。利用钛板进行术后固定，可避免手术后再次出现移位，同时保证骨折端复位的稳定，便于患儿早期开始恢复锻炼[16]。
髁突骨折的保守治疗方法包括多个分型，其中主要包括颌间牵引固定术，结扎丝固定牙弓夹板术及膜龈联合处螺丝钉等[17]。出现髁突骨折的儿童患者，因为年龄以及心智等的原因，对于治疗的依从性很差，耐受力无法与成年人相比，因此，在保守治疗的方法选择上十分困难。颌间牵引的方法操作十分繁琐，牙弓夹等的使用还会导致牙周组织创伤，对儿童口腔卫生的防护构成障碍。儿童多处于牙齿更换期间，容易出现牙列不齐、牙齿松动及牙齿缺失等问题，牙冠的形态大多无法满足结扎需要，这也会对牙弓夹板的使用造成困难。
本研究中使用皮质骨螺钉进行颌间固定，操作较为便利也便于患儿的口腔内清洁维持。该项技术采用前牙区的弹性牵引方法，与患侧牙合垫使用相配合，能够有效促进骨折端复位并恢复咬合关系。一方面可以十分牢固地对下颌骨完成固定，另外也为颞下颌关节提供了一定的活动自由度，可满足进食、饮水等常规需要，同时有利于下颌功能的恢复锻炼[18]。
3.3 保守治疗后颌骨对称性三维结构的效果：X线以及CT对髁突骨折的诊断具有一定的使用价值，但是仍然存在一些障碍。X线检查所得到的结果存在较大的图像重叠问题，对于髁突结构显示不够清晰，尤其对于内侧骨折的成像效果无法令人满意。CT扫描可以同时获得横断位以及冠状位的图像，但是相对于三维立体图像，仍然有所欠缺。近年来，螺旋CT的广泛使用以及三维重建技术的应用，使骨折三维图像的建立更加便利，并且可以利用软件对图像完成旋转，平面切割等多种操作，使骨折的具体情况可更为清晰地反映出来，这也使骨折位移情况判定及骨折类型归属等的判定更加准确。
儿童的髁突纵轴倾斜角偏大，髁突颈最小横截面积与最大横截面积之比也偏低，因此，在受到下颌传导而来的伤害性外力作用下，更容易出现纵行骨折，关节囊内结构损伤也更为严重。儿童的关节窝较浅，髁突相对于关节窝的体积更小，但垂直倾斜角以及水平倾斜角同成人无显著的差别，因此，儿童在受到外力作用后，更容易出现髁突脱臼，关节盘移位以及破损。本研究结果显示，保守治疗的髁突长度要高于手术治疗，更接近健康状态。保守治疗后骨性颏点的偏斜程度向患侧偏斜程度較小，提示保守治疗更利于保持下颌骨的对侧性。保守治疗未使用切开复位内固定的方法，对于关节腔以及相关区域的破坏程度较低，另外，保守治疗方法也可达成骨折端的解剖复位，便于患儿尽快开始早期的功能恢复训练，这对于维持下颌骨的对称性也具有重要意义。
综上所述，对于髁突骨折的儿童患者，采用保守治疗的方法可获得同手术治疗较为类似的疗效，保守治疗对于改善患儿的下颌运动功能以及保持下颌骨对称性更具有优势。
[参考文献]
[1]Ghasemzadeh A，Mundinger GS，Swanson EW，et al.Treatment of pediatric condylar fractures：a 20-year experience[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（6）：1279-1288.
[2]Kumar N，Richa，Gauba K.Modified closed cap splint：conservative method for minimally displaced pediatric mandibular fracture[J].
Saudi Dental J，2017，30（1）：85-88.
[3]计苏慧.数字化技术在髁突骨折治疗中的应用及展望[J].西部医学，2020，32（8）：1241-1244.
[4]孙艳，向学熔.下颌骨髁突骨折不同手术入路并发症的网状Meta分析研究[J].广西医科大学学报，2020，37（2）：240-246.
[5]王乐，陈凤，李伟东.保守治疗与手术治疗对儿童单侧髁突骨折颌骨对称性三维评价结果的影响[J].医学理论与实践，2020，33（22）：3716-3719.
[6]El VDL，Bun RJ，Van OE.A toddler with a mandibular fracture[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2017，2017（161）：D1402.
[7]王航，周伟，安金刚，等.儿童髁突骨折临床特点及保守治疗的疗效观察[J].现代口腔医学杂志，2020，34（4）：227-231.
[8]武卫民.颌后腮腺前缘入路与颌后穿腮腺入路在下颌骨髁突颈骨折的临床效果[J].实用口腔医学杂志，2020，36（3）：536-538.
[9]费浩，郭晓梅，陈勇军，等.纯植物中药制剂牙泰口腔抑菌剂治疗儿童疱疹性咽峡炎的临床效果[J].中国医药，2019，14（12）：1905-1908.
[10]曹磊，吴忠，叶珊珊.不同训练方案对下颌骨单侧髁突骨折患者术后开口度训练效果的影响[J].局解手术学杂志，2020，29（1）：26-29.
[11]刘勇.接骨散外敷辅助经皮克氏针内固定治疗小儿桡骨远端不稳定骨折的疗效观察[J].世界中医药，2015，10（10）：1529-1531.
[12]樊星，肖霞，高志彪，等.髁突颈下部骨折口内入路与颌后入路的临床效果比较[J].中国口腔颌面外科杂志，2020，18（2）：151-154.
[13]何晓玲，陈丹，唐坤伦.儿童单侧髁突骨折保守治疗后面部对称性的三维测量分析[J].中国美容医学，2020，29（12）：59-62.
[14]李豪培.下颌骨髁状突囊内骨折分类及手术治疗新进展[J].临床口腔医学杂志，2020，36（6）：379-382.
[15]杜常欣，徐兵，朱妍菲，等.65例儿童髁突囊内骨折保守治疗临床预后的HeIkimo指数评价[J].中国口腔颌面外科杂志，2020，18（5）：421-426.
[16]杨双林，赵文杰，孙黎波，等.经颌后切口腮腺前缘入路治疗髁突骨折的对照研究[J].口腔医学研究，2019，35（4）：355-359.
[17]朱妍菲，唐艳梅，孙蕙珺，等.2～15岁单侧髁突骨折患者保守治疗后颌骨对称性的三维评价[J].中华口腔医学杂志，2018，53（5）：318-323.
[18]黄晓琳，卜晶慧.儿童单侧髁突骨折保守治疗的影像学特征及咀嚼生理学特点研究[J].新疆医科大学学报，2018，41（5）：548-551，555.
[收稿日期]2021-03-08
本文引用格式：潘志燕，马旭亮，代福月，等.儿童髁突骨折不同治疗方式的选择及疗效回顾性分析[J].中国美容医学，2021，30（11）：90-94.
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