吴颖
【摘 要】如何在高职高专的《外科护理学》理论教学过程中，有机融合混合式教学？这是职业教育教师必须去实践和思考的问题。从课前预习、课堂探究、课后训练三个环节中，通过线上线下混合式教学的实践，培养了学生学习的积极性和自律性，逐渐让学生成为了学习的主人；
同时也提升了教师的教学效能，更好地整合教学内容和教学媒介。
【关键词】外科护理学；
理论；
混合式教学；
实践；
教学效能
教学是高等学校实现人才培养的基础途径，它是由教师和学生、以及教学内容、教学媒介构成的系统[1]。从学习主体的角度看，大学教学过程是学生独立性、自主性、探索性逐渐增强的过程。而传统教学更突出的是教师的主体地位，如何更好突出学生学习的主体地位，让学生成为有实践性、创造力的复合型人才？我认为混合式教学不仅能突出学生学习的主体地位，还能提升教师的教学效能，也能更好地整合教学内容和教学媒介。通过一年的实践，我尝试到了《外科护理学》理论教学混合式教学的优越性，只有在教学过程中有机融合线上线下教学，才能激发和挖掘学生学习的积极性，让高职高专的学生逐渐成长为学习的主人，为今后的执业考试、临床工作、继续教育打下坚实的基础。
1 课前预习：“抛砖引玉”的实践与思考
课前预习是学生学习的薄弱环节，高职高专的学生基本没有预习的习惯。如何培养学生的预习习惯？如何激发学生学习的积极性？我结合教学大纲、课程标准和护士资格证考试的要求，以PPT的形式通过雨课堂，推出预习课件，包括：
1.1 教学目标、重点、难点和思维导图，让学生先建立一个基本概念。
1.2 典型的情景案例，要求学生。
1.2.1 尝试分析护理评估资料。
1.2.1.1 结合健康史、身体状况、辅助检查，推出临床初步诊断。
1.2.1.2 评估患者及家属的心理、社会方面的问题，思考人文关怀的
重要性[2]。
1.2.1.3 结合案例拟出适合于患者的治疗原则。
1.2.2 尝试以问题形式提出护理诊断。
1.2.2.1 共性的如：有疼痛吗？有发热吗？有焦虑吗？有体液不足吗？有并发症的危险吗？
1.2.2.2 专科的如：①神经外科：有意识障碍吗？有脑疝的危险吗？②心胸外科：有气体交换受损吗？有活动无耐力吗？③普外科：颈部：有呼吸困难吗？有吞咽困难吗？乳房：有形象紊乱吗？有上肢活动受限吗？腹部：有营养失调吗？有体液不足吗？周围血管：有活动受限吗？有组织坏死的危险吗？④泌尿、男生殖科：有排尿障碍吗？有性功能障碍吗？⑤骨科：有躯体移动障碍吗？有瘫痪的危险吗？
1.2.3.尝试列出术前、术后护理措施。
1.2.3.1 术前护理措施。非手术护理：①一般护理：体位、饮食等。②病情观察：生命体征、专科情况（如神经外科重在观察意识、颅内压升高；
胸外科重在观察呼吸、循环；
腹部外科重在观察腹痛、腹膜刺激征；
泌尿外科重在观察尿量、尿色；
骨科重在观察肢体形态、活动）、辅助检查、是否出现并发症等。③配合医生的相关治疗，如止痛、扩容、使用抗生素等。术前准备与护理：常规：①呼吸道准备；
②胃肠道准备；
③皮肤准备；
④休息；
⑤交叉配血、药物过敏试验；
⑥适应性训练；
⑦手术日晨护理。特殊：①营养不良的护理；
②体液失调的护理；
③心血管疾病的护理；
④肝脏疾病的护理；
⑤肾脏疾病的护理；
⑥糖尿病的护理；
⑦急诊手术护理。
1.2.3.2 术后护理措施：体位：首先从麻醉方式入手安排；
麻醉过后测量血压，血压不稳，应平卧以免休克；
血压平稳后，抬高患处，利于呼吸、引流、止痛、促血供等。饮食：非胃肠道术后，进食时间以麻醉方式作为依据；
胃肠道术后，肛门排气是进食指征。进食顺序：流质、半流质、普食。病情观察：①生命体征；
②专科症状与体征；
③伤口情况；
④引流情况；
⑤有无并发症出现，如伤口感染、伤口出血、伤口裂开等。伤口护理：①预防感染、处理感染；
②拆线。引流护理：①妥善固定；
②无菌操作；
③保持通畅；
④观察记录；
⑤适时拔管。专科護理：①神经外科：降颅压，防脑疝。②胸外科：保持呼吸道通畅、恢复循环功能。③普外科：颈部术后，注意并发症的护理；
乳癌术后，做好放、化疗护理，皮瓣护理等；
腹部术后，恢复胃肠道功能；
周围血管术后，促血供，防组织缺血坏死。④泌尿、男生殖科：保持尿流通畅，防肾衰；
恢复男性性功能。⑤骨科：防功能障碍、防畸形。
1.3 在多媒体平台推出较细化的填空题、比较表等，要求学生结合书本、网络知识完成并提交，培养学生学习的自律性，让预习成为一种学习习惯。
1.4 拓展与讨论问题，这部分设计注重横向与纵向知识的联系，旨在帮助学生建立逻辑思维和对知识的迁移能力。比如在腹外疝的预习课件中，我推出如下问题让学生思考：①画出腹外疝的病理解剖简易图。②用流程图说明易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝的联系。③滑动性疝应属于哪种临床类型？④分析逆行性嵌顿疝（Maydl疝）和肠管壁疝（Richter疝）的临床意义。⑤熟记和理解书本上的比较表—斜疝和直疝的临床特点区别；
并尝试加入股疝的区别。⑥谈谈透光试验对腹股沟斜疝与鞘膜积液的临床意义。⑦分析腹内压增高对疝治疗的影响。⑧列出脑疝与腹外疝的比较要点。
2 课堂探究：“落地生根”的实践与思考
2.1 “不可小觑”的教学组织 教学组织是对学生进行课程思政的首要环节，通过雨课堂，落实学生考勤情况，培养学生的纪律性和责任感，让学生有紧迫感，尽快进入学习状态。教师负责任的态度，也起到了“立德树人”的示范作用。
2.2 新课导入是检验课前预习的“试金石”
2.2.1 教师首先公布学生在雨课堂上预习习题的完成情况，然后教师组织学生讨论，引导形成问题清单，有待解决。
2.2.2 请学习小组成员带领学生分析课前推出的情景案例，师生共同找出存在的问题，列入问题清单，有待解决。
2.3 新课呈现是利用知识解决问题的“破冰利刃” 如何引导学生利用知识解决问题？这才是课堂探究的精髓。在雨课堂上以PPT或小视频形式呈现。
2.3.1.呈现教学目标、重点、难点和思维导图 让学生结合自己的预习情况，谈谈对这些内容的认知，教师评估学生对这部分知识目前的认知水平和存在问题。
2.3.2 呈现外科疾病的护理程序 由教师引导学生从定义、病因、病理开始，进入护理评估中的健康史、身体状况、辅助检查、心理社会评估、治疗原则，提出护理诊断或问题，列出护理目标，拟定术前、术后护理措施，作出护理评价。这是培养学生逻辑思维的关键。在重、难点部分，可以在每个点设计3个～5个选择题，在雨课堂推出，现场了解学生的掌握情况。
2.3.3 呈现拓展与讨论内容 让学生先发表自己的见解，然后由学习小组组织讨论，将有争议的内容提交教师，由教师引导学生，利用知识点和迁移的方法，抽丝剥茧，揭示问题、解决问题。
2.4 解决问题清单才能“拨云见日”
2.4.1 呈现习题的问题清单，由学习小组组织讨论、分析，教师引导学生评价自身解决问题的方法与能力，激发学生学习的积极性。
2.4.2 呈现情景案例的问题清单，学习小组组织讨论，找出当时分析中的症结，评估目前对本案例的解决能力。
2.5 课堂小结是对课堂探究的“思维迁移” 先由学生从思维导图入手，回顾和深化知识结构，再由学习小组结合护理程序带领学生理出知识链，最后教师引导学生将思维导图进行扩充和延伸，并反思学习中的薄弱环节。
3 课后训练：“强基固本”的实践与思考
如何评估学生对本次课的掌握情况？学生能否学以致用？能否与临床实际无缝连接？根据艾宾浩斯遗忘曲线的规律，先快后慢，呈负加速型[3]。课后迅速推出以下环节，真正使课后训练达到“强基固本”的作用。
3.1 纸质作业是课后训练的“不动产” 纸质作业是对知识概念、重点的训练，也是培养学生重视和掌握基本知识的关键。我通常布置如下内容：①3个～5个概念性的名词解释。②2题～3题关于术前、术后专科性较强的护理措施，如神经外科中的降低颅内压的护理措施？胸外科中的胸腔闭式引流的护理措施？普外科中的甲状腺大部切除术后并发症的护理措施？乳癌术后患肢的功能锻炼？胃肠道手术后的饮食护理？周围血管术后促进侧支循环建立的护理措施？泌尿外科中对各种管道的护理措施？骨外科中功能锻炼的护理措施？③学会做横向知识的比较表，如等渗性缺水、高渗性缺水、低渗性缺水的比较、腹股沟斜疝与腹股沟直疝的比较等。④尝试做示意图、流程图等，培养形象思维，如：在纸上临摹出自己的手，做出手部化脓性感染的示意图；
根据书本知识、网络、临床见习画出手术室布局的流程图等。
3.2 线上测试是课后训练的“头脑风暴” 通过雨课堂，限定时间，结合学习指导、护士资格证考试内容，推出护士资格证考试的相关题型，按A1、A2、A3、A4的顺序，要求学生闭卷测试，检测学习效果。
3.3 情景案例拓展是课后训练的“认知策略”
3.3.1 请学习小组在自习课的时间，以课前预习案例为基点，依据护理程序，丰富与拓展评估资料，尝试做出护理计划。再由学习小组结合护士资格证考试内容，组织学生讨论，挖掘每个案例中涉及的高频考点。
3.3.2 针对护理学生，从护理评估做出疾病初步诊断这一薄弱环节，请学生尝试做出每个疾病的小案例，强化这部分临床思维。如：某女，45岁，无意间发现右乳有一肿块来诊。检查：右乳外上象限有一3×4cm2肿块，形状不规则，边界不清，质地硬，活动度小，无压痛。请考虑病人的初步诊断？引导学生养成抓住重点，分析问题的能力。
3.3.3 鼓励学生利用书本知识、网络素材、临床见习，自行设计案例，提交学习小组，选出优秀案例，在班群做展示，每学期由学习小组、班委、老师做评价，推荐2个～3个优秀案例至学校精品课程网站做范例。
3.4 临床见习是学生与临床的“橋梁枢纽” 我们学校没有直属的教学医院，每学期只有2次～3次见习机会，为了高效利用见习机会。在见习前，根据安排，教师先与见习科室护士长沟通，确定见习内容，并与学生拟出见习目的、要求。见习过程中，教师会征得科室带教老师的同意，将见习过程拍成视频，回来剪辑后，通过网络进行播放，让学生方便学习和保存。见习回来后，督促学生书写见习体会和整理案例资料。
3.5 线上线下交流是学生与教师有效的“人际沟通” 为了更好地帮助学生学习，我在钉钉或雨课堂上，将每个章节的难点，制成PPt或小视频，以录播链接的形式放到班群，方便学生反复学习，并鼓励学生在线上提交问题，我会及时答疑解惑。同时提倡学生在线下，找老师、同学探讨存疑的问题，群策群力、共同解决。有效的交流能促进学生学习的探究精神，更能营造和谐的师生关系。《外科护理学》通过一年混合式教学的实践，取得了显著的教学效果。我授课的2018级护理的两个班，混合式教学前，即2019年秋季学期，理论及格率42%，总评及格率87.5%，优秀率8%；
混合式教学后，即2020年春季学期，理论及格率73.2%，总评及格率100%，优秀率21.6%；
我目前授课的2019级护理的两个班，即2020年秋季学期，理论及格率78.9%，总评及格率97.4%，优秀率25.8%。作为一名高职高专的教师，面临学生基础较差，学习自律性不足的情况，只有在教学的每个环节中，融入混合式教学，才能让学生学有所依、学有所思，最终达到学有所用、学以致用的目的。
参考文献
[1] 教育部人事司，教育部考试中心.教育学考试大纲[M].上海：华东师范大学出版社，2002.
[2] 李新旺.教育心理学[M].北京：科学出版社，2011.
[3] 张东良，周彦良.教育学原理[M].北京：北京理工大学出版社，2017.
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