罗世美 梁永鹏 李宁敏 陈义均
摘要：目的：分析磁共振成像检查对半月板损伤的临床诊断价值。方法：回顾分析我院2018年3月-2021年3月期间收治的60例临床怀疑半月板损伤患者，患者均接受MRI和关节镜检查，并将关节镜检查结果作为此次MRI检查的金标准，分析MRI检查准确率、灵敏度、特异度等。结果：经MRI检查后显示0级24例，Ⅰ级4例，Ⅱ级5例，Ⅲ级27例;关节镜检查显示退变35例，撕裂25例。关节镜检查共58例得到确诊（96.67%），MRI检查共57例得到确诊（95.00%），MRI检查灵敏度为98.28%（57/58）、特异度为50.00%（1/2），阳性预测值为98.28%（57/58），阴性预测值为50.00%（1/2）。关节镜检查准确率为95.00%，MRI检查准确率为96.67%，组间数据差异无统计学意义（P>0.05）。结论：临床诊断半月板损伤时可考虑采用磁共振成像进行检查，其灵敏度、准确性均较高，可为临床诊治半月板损伤提供依据。
关键词：半月板损伤;磁共振成像;检查;诊断;关节镜
中图分类号：R445.2文献标识码：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.01
Clinical Diagnostic Value of Magnetic Resonance Imaging in Meniscus Injury
LUO Shi-mei1， LIANG Yong-peng1， LI Ning-min1， CHEN Yi-jun2（corresponding author）
（1. Radiology Department， Luohu District Peoples Hospital Shenzhen Guangdong， Guangdong 518000， China; 2. Nuclear Medicine Department， Luohu District Peoples Hospital Shenzhen Guangdong， Guangdong 518000， China）
Abstract：
Objective：
To analyze the clinical diagnostic value of MRI in meniscus injury. Methods：
60 patients with suspected meniscus injury in our hospital from March 2018 to March 2021 were retrospectively analyzed. All patients received MRI and arthroscopy， and the results of arthroscopy were taken as the gold standard of MRI examination. The accuracy， sensitivity and specificity of MRI examination were analyzed. Results：
after MRI examination， there were 24 cases of grade 0， 4 cases of grade Ⅰ， 5 cases of grade Ⅱ and 27 cases of grade Ⅲ; Arthroscopy showed degeneration in 35 cases and tear in 25 cases. Results：
58 cases were diagnosed by arthroscopy （96.67%） and 57 cases by MRI （95.00%）. The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of MRI were 98.28% （57 / 58）， 50.00% （1 / 2）， 98.28% （57 / 58） and 50.00% （1 / 2）， respectively. The accuracy of arthroscopy was 95.00% and 96.67% respectively， There was no significant difference between the two groups（P > 0.05）. Conclusion：
MRI can be used in clinical diagnosis of meniscus injury， which has high sensitivity and accuracy， and can provide a certain basis for clinical diagnosis and treatment of meniscus injury.
Key Words：
meniscus injury; magnetic resonance imaging; inspection; diagnosis; arthroscope
半月板为人体膝关节的一個重要组成结构，对膝关节稳定有维持作用，确保膝关节运动协调，并有吸收震荡、负重的效果[1]。半月板遭受损伤，可导致膝关节肿胀、疼痛，甚至发生功能性障碍，严重影响人体正常活动。相对于其他组织，半月板供血较少，若遭受损伤，自愈难度非常大，若不及时诊治，会损伤软骨组织，引发关节炎等症状。因此，早期有效诊治非常重要。检查半月板损伤的金标准为关节镜。虽检查准确度较高，但此检查方式创伤性较大，重复操作的难度大，无法用于常规检查[2]。磁共振成像（MRI）为断层成像技术，检查操作具有无创优势，且对软组织分辨率高，已逐步用于诊断半月板损伤[3]。但目前医学界有关MRI诊断半月板损伤的价值仍然存在较大争议。因此，本研究纳入2018年3月至2021年3月期间收治的60例临床怀疑半月板损伤患者，重点讨论MRI检查的优势。具体报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
回顾分析我院2018年3月-2021年3月期间收治的60例临床怀疑半月板損伤患者。入选标准：①均表现为行走困难、移动障碍、膝关节疼痛等;②均接受关节镜检查，得到确诊;③均签字接受此次诊治方式;④病历资料均齐全;⑤存在膝关节交锁。排除标准：①合并股骨骨折、胫骨骨折、髌骨骨折者;②以往存在膝关节半月板损伤史者;③病历资料不齐全者;④中途脱离研究者;⑤合并心血管疾病、内分泌性疾病、凝血性疾病者。60例患者中包含女性23例，男性37例，年龄18-60岁，平均为（45.32±1.35）岁，右膝29例，左膝31例，病程时间2-18d，平均为（9.65±1.21）d。患者各项条件均满足本研究。
1.2 方法
患者均接受MRI检查。检查时患者呈仰卧位姿势，自然伸直双腿，并外旋10-15度，用西门子 1.5T MRI成像诊断系统做膝关节表面线圈扫描。设置参数为：层厚为3mm，层间距为0.3mm。摄取横断位、矢状位及冠状位PDWI加权成像，回波时间为19-40ms，重复时间为3 500-4 500ms。TSE序列T1加权成像（T1WI），回波时间为15-20ms，重复时间为550-700ms。检查后，用美国施乐辉三晶数字化关节镜手术操作系统实施常规内外侧关节镜手术治疗。由同一名专业且经验丰富的医生进行操作，明确探查内外侧半月板体部、前后角有无损伤，确定损伤类型、损伤部位等。
关节镜检查由专业医生负责，仪器为施乐辉关节镜。实施连续硬膜外麻醉后，患肢止血，做常规内外侧关节镜手术入路干预，观察半月板体部、前后角状况，以及半月板有无损伤、损伤位置、损伤类型等，并做好记录。
1.3 指标判定
本研究中患者MRI检查均由2名工作经验丰富的专业医生负责，共同阅片，若出现分歧，则商讨确定。依据Fischer判定标准分级MRI信号[4-5]，Ⅰ级：病灶呈球形或椭圆高信号，不接触半月板关节面相;Ⅱ级：可延伸至半月板关节囊边缘水平线，出现高信号，但与关节面缘仍然存在一定距离;Ⅲ级：高信号达关节面大约为1-2个，全部或大部分半月板结构消失，局部表现为弥漫性高信号。关节镜检查标准[6-7]：撕裂：组织缺损或破裂，表面粗糙，功能丧失，形态不完整;退变：表面粗糙且合并纤毛化，可合并部分滑膜增生，形态完整正常，张力受损，游离缘圆钝;正常：张力、形态正常，表面平整，游离缘锐利。
1.4 统计学方法
用统计学软件（SPSS22.0版本）分析数据，t检验计量资料，表示为（x±s），X2检验计数资料，表示为%，若P<0.05，则有统计学意义。
2 结果
2.1 MRI与关节镜检查结果
经MRI检查后显示0级24例，Ⅰ级4例，Ⅱ级5例，Ⅲ级27例;关节镜检查显示退变35例，撕裂25例，见表1。
2.2 MRI与关节镜检查半月板损伤诊断结果
关节镜检查共58例得到确诊（96.67%），MRI检查共57例得到确诊（95.00%）。MRI检查灵敏度为98.28%（57/58）、特异度为50.00%（1/2），阳性预测值为98.28%（57/58），阴性预测值为50.00%（1/2）。关节镜检查准确率为95.00%，MRI检查准确率为96.67%，组间数据差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 典型病例分析
见图A-图F。
3 讨论
目前认为，膝关节半月板损伤与运动水平、职业、年龄等因素存在密切关系，损伤类型、损伤特征、受损伤机会等也存在差异。临床将半月板损伤分为2种，即创伤性和退变性。正常状况下，人体半月板功能包括：①半月板存在上凹下平、外厚内薄的特殊类型，在胫骨和股骨关节间隙中可充分填塞，确保关节稳定性。②协同膝关节发挥旋转活动和伸屈活动。人体在屈曲和伸直膝关节时，其可前后活动。两个半月板一前一后，在旋转活动时易出现损伤。屈曲膝关节时，突然加大的扭转负荷，让半月板无法有效、及时地对股骨髁产生协同效果而移动，复合性应力超出其承受范围，半月板则出现撕裂损伤。若部分滑入关节中，关节活动会出现机械性异常，伸屈活动受到影响，出现“交锁”症状。在创伤患者中，侧副韧带、交叉韧带、半月板等组织可能会出现同时损伤的状况。从外力因素上来看，导致半月板损伤主要有扭转性外力、嵌顿性外力、研磨性外力、撕裂性外力等。相比于正常半月板，盘状半月板因自身体积较大、形态特殊、结构缺陷等，发生撕裂、损伤的可能性较大。
3.1 正常膝关节半月板解剖和损伤的磁共振成像表现
正常状况下，半月板胫骨髁与股骨内外髁之间的半月形纤维软骨板，主要由胶原纤维组织I型组成，存在内侧和外侧，各侧分3部分，即后角、体部、前角，但分界不明确。上面存在微凹症状，对应股骨内外髁，下面较为平坦，适应胫骨平台;附近较厚，连接关节囊，内缘锐利而薄，在关节腔中游离，内侧半月板外缘紧密连接胫侧副韧带，关节囊间与外侧半月板后角存在肌腱。正常状况下，磁共振检查半月板各序列均表现为低信号，且均匀，截面形状为三角形。内侧半月板关节囊和后角间存在滑囊，影像学表现为线样高信号，且存在脂肪。半月板损伤为诱发膝关节活动障碍和疼痛的主要因素之一，多因慢性损伤、急性损伤、进行性退变而造成，表现为内部信号、边缘、大小、形态等发生变化。
3.2 膝关节半月板损伤磁共振成像的病理学特征
半月板损伤为诱发膝关节功能丧失和膝关节疼痛的主要因素，此类损伤采用磁共振检查，主要表现为半月板低信号，进而发生各线状、点状高信号，或发生异常信号影。人体半月板主要由纤维软骨组成，健康状况下，只有微量游离氢质子，所有脉冲序列中均呈低信号。临床检查时，主要采用矢状位、冠状位进行检查。首选序列为自旋回波T1WI，GE序列下，可显示出T1WI无法显示的细小半月板损伤，但易发生假阳性。而在自旋回波/T1WI序列下，疑似存在撕裂，但在显示模糊下，可采用GE/T1WI序列进行区分。半月板发生撕裂或退变时，关节腔中滑液从半月板关节面进入到撕裂或退变半月板缺口部位，让水分子局限在分界面部位，此部位质子浓度高，各脉冲序列检查时，显示为高信号。因磁共振成像检查在软组织上可多参数、多方位成像，且影像无重叠，可将半月板解剖结构清晰显示，在判定半月板是否存在撕裂或撕裂程度、撕裂部位上存在独特价值。
人体中最复杂、最大的关节为膝关节，其运动量和负重量均较大。随着近年来人们生活方式的变化和交通行业的发展，膝关节损伤率日益增高。膝關节半月板损伤多因运动不当、交通事故等暴力伤而诱发，包含肌肉软组织损伤，关节囊损伤，骨质、关节软骨、关节韧带、半月板损伤等[8]。膝关节损伤者术前接受MRI检查可明显降低膝关节损伤检查假阳性率，避免不必要的手术和有创性检查，节省医疗资源，降低患者痛苦程度。本文认为，MRI检查膝关节半月板损伤时，准确选择检查序列、设置扫描参数、检查位置等非常重要，能全面显示膝关节状况，准确评估病灶范围和病灶位置，避免出现假阴性、假阳性。临床采用MRI检查半月板时主要以矢状位T1WI，其次为矢状位T2WI、冠状位T2WI、冠状位T1WI。显示交叉韧带则需按照其走向做层面定位，矢状位T2WI、T1WI可将其全貌显示，再根据冠状位进行观察，可提高交叉韧带损伤检查准确性。在显示侧副韧带损伤方面，主要为冠状位，骨挫伤、隐匿性骨折主要以STIR、T2WI为最佳[9]。
膝关节损伤中最为常见的是半月板损伤[10]，也是导致膝关节功能障碍和膝关节疼痛的主要因素之一。报告显示[11-12]，MRI检查半月板损伤的准确性可达30%～97%。本研究中将关节镜检查作为检查金标准。结果显示，关节镜检查准确率95.00%，相比MRI检查准确率96.67%，P>0.05，表明MRI检查的准确性较高，具有较大的应用价值，可为临床手术治疗半月板损伤提供依据。正常状况下，MRI检查半月板损伤时表现为低信号，撕裂与退变均表现为高信号。因此，患者术前病情诊断和评估可给予MRI检查。实践显示，按照MRI检查结果实施手术治疗的患者中，有部分患者不需要手术治疗，这也表明MRI存在误诊的可能性。本研究中共3例患者经MRI检查后出现误诊，原因可能为：①变形半月板并入关节腔内积液，发生内钙质沉淀或吸收滑液，MRI易将其诊断为半月板中与关节腔相通导致的信号异常[13];②半月板边缘血管、滑膜、肌腱、脂肪等组织呈混杂信号，易发生半月板假损伤;③损伤范围小，部分患者容积液效应会导致信号异常[14]。所以，MRI判定并联合关节镜手术适应症分级具有必要性。MRI在判定半月板Ⅰ级、Ⅱ级病变时，若病理检查显示半月板出现黏液变性，则无需实施手术治疗，只是表面诱发关节损伤等症状。因本研究受时间、外部环境、样本例数等因素影响，后续需优化外部环境和增加样本量做出合理改善以进行深入研究。
综上，临床诊断半月板损伤时考虑采用磁共振成像进行检查，此方式灵敏度、准确性均较高，可为临床诊治半月板损伤提供依据。
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