应勤来 刘珏 张旭 侯秋英 朱雯
[关键词] 早产儿;脐静脉置管;定位方法;超声
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）22-0062-04
Investigation on the effects of different positioning methods on ectopy after umbilical vein catheterization in premature infants
YING Qinlai LIU Jue ZHANG Xu HOU Qiuying ZHU Wen
Department of Neonatal，the Second Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China
[Abstract] Objective To explore the effect of different positioning methods on ectopy after umbilical vein catheterization in premature infants. Methods From January 2018 to December 2019，a total of 66 cases of premature infants in the neonatal intensive care unit （NICU） of our hospital were selected and divided into two groups （X-ray radiography positioning group of 33 cases and ultrasound positioning group of 33 cases）. The number of cases of successful catheterization was observed in both groups; the ectopic conditions were examined by ultrasound 24 h， 48 h， and 4 days after the catheterization. Results The success rates of X-ray radiography positioning and ultrasound positioning group after umbilical vein catheterization were 87.9% and 90.9% with no statistical significance（P=0.689）; the position of the catheter was screened by ultrasound 24 hours after the catheterization. The ectopic rate of X-ray radiography positioning were 34.5% and 10.0%（P=0.023， with statistical significance）; the ectopic composition ratio was compared between 48 h and 4 days，and the P value was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Ultrasound positioning after umbilical vein catheterization is more accurate than X-ray radiography in positioning the catheter tip. The two positioning methods after catheter placement should be repeatedly screened with ultrasound technology on a regular basis. Regular inspections with ultrasound technology can ensure that the umbilical vein catheter is kept in place and prevent complications.
[Key words] Premature infants; Umbilical vein catheterization; Positioning methods; Ultrasound
早產儿是指胎龄<37周的新生儿，早产儿由于发育未成熟，尤其是出生后1周内往往因为喂养困难而需要静脉营养，因此，在临床实践中，选择合理的方式建立静脉通道十分重要。早产儿外周静脉腔径细，管壁薄，置管及护理的难度大。而出生后脐部结扎，可以暴露脐部的血管（1条脐静脉，2条脐动脉），脐静脉（Umbilical vein，UV）的管径相对外周静脉粗，上行可至下腔静脉，故可以作为早产儿出生后早期营养的优选静脉。脐静脉置管（Umbilical venous catheter，UVC）营养补液在早产儿特别是极低出生体重儿（VLBW）和超低出生体重儿（ELBW）中的应用也越来越广泛。置管后导管尖端的理想解剖位置是右心房外侧下腔静脉中或胸腔内下腔静脉中[1-2]，尖端位置与置管后留置导管时间长短、并发症的发生密切相关，导管的异位与并发症的发生呈正相关[3]。导管异位指偏离理想解剖位置，本研究定义导管异位（图1）：①过低：导管尖端处于膈肌平面以下或未入下腔静脉内;②过高：导管尖端处于上腔静脉中或进入心脏（右心房、右心室、左心房）。目前临床上可靠的定位方法是置管固定后行X线摄片定位和超声定位。故本研究选取66例早产婴儿，盲插置管后分别选用不同定位方法，并在使用过程中定期用超声技术反复检查，来探讨不同定位方法对早产儿脐静脉置管后异位的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月至2019年12月我院新生儿重症监护室（Neonatal intensive care unit，NICU）的早产儿66例。出生后延长脐部结扎长度（保留脐部长度3～5 cm），并予生理盐水浸濡的无菌纱布包裹保持湿润。符合需要脐静脉置管的适应证：出生体重（BW）<1500 g，并且评估需要长时间（>10 d）静脉营养输液的早产儿。排除标准：①出生>72 h且脐部未保湿处理;②脐部感染;③脐疝等脐部畸形;④脐部出血、凝血功能异常、下肢血液循环异常;⑤腹胀、腹膜炎、坏死性小肠结肠炎。
入选的66例早产儿分为两组：X线摄片定位组（置管后行X线摄片定位）患儿33例，其中男16例，女17例，平均胎龄（30.12±2.07）周，平均出生体重（1.21±0.25）kg。超声定位组（置管后超声定位）患儿33例，均为早产儿，其中男20例，女13例，平均胎龄（29.87±1.98）周，平均出生体重（1.19±0.23）kg。两组患儿的性别、胎龄、出生体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。并且实施UVC穿刺操作时间均在出生后8～40 h内开始。
1.2 方法
脐静脉置管术操作方法：患儿仰卧四肢固定于远红外保暖台上，监测生命体征，操作前根据早产儿的出生体重（BW），预估导管预计插入深度=脐部残端长度+1.5×BW+5.5 cm[4-5]。严格消毒脐部及周围皮肤，并铺好洞巾。用手术刀在距离脐根部1～2 cm处切断脐部，暴露脐血管，并识别脐静脉：脐静脉为一条大的管径粗壁薄血管，位于脐带切面12点钟位置。用充满肝素盐水的导管插入脐静脉并轻推至理想的预估深度，用注射器抽吸见血液回流后连接管道。立即做床旁X线摄片或床旁超声定位，并调整插管深度至理想位置，将脐切面做荷包缝合并将线绕插管数圈后系牢。UVC操作均由NICU具备脐静脉置管资质的医师完成。
X线摄片定位组：穿刺导管送到术前预计插入深度后，预固定，由放射科技师行床边X线摄片予定位，调整位置必要时重新X线摄片以达到理想位置（膈上1 cm左右），并固定。
超声定位组：穿刺导管送到术前预计插入深度后，由具备超声技术的NICU医师（通过“中国重症超声研究组”儿科组培训）行超声检查定位，达到理想位置后固定导管（右心房外侧下腔静脉中）。见图1。
两组定位方法，在初次置管定位后的24 h、48 h、4 d用超声技术再次检查导管尖端的位置。如发现异位情况病例，予暂停UVC输液并拔出导管，考虑改用其他静脉通路。
仪器：超声仪采用富士胶片（中国）投资有限公司索诺声超声事业部，型号EDGE。床边X线摄片机采用日本东芝株式会社，型号KCD-10M-7。脐静脉穿刺导管采用法国美德医用导管研制集团，型号1183.12， 3.5 F，30 cm×1.2 mm。
1.3 观察指标
1.3.1 初次置管成功例数及成功率 记录两组定位方法成功的例数及成功率。
1.3.2 导管尖端异位情况 两组定位方法成功置管后，在24 h、48 h、4 d用超声技术检查导管尖端的位置，记录两组在不同时间段的导管异位例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组置管成功率比较
两组的总例数均为33例，X线摄片定位组与超声定位组的成功率分别为87.9%、90.9%，差异无统计学意义（P=0.689）。见表1。
2.2 两组24 h、48 h、4 d导管异位率比较
两组定位方法成功置管后，在24 h、48 h、4 d均用超声技术检查并记录两组不同时间段的导管异位例数（且在不同时间段发现导管异位病例，予拔出导管处理）：置管后的24 h用超声检查导管位置，X线摄片定位组与超声定位组异位率分别为34.5%、10.0%，差异有统计学意义（P=0.023）;两组48 h和4 d的异位率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
随着医学技术的不断发展，早产儿和低出生体重儿的存活率在不断上升，有赖于给予这些新生儿足够营养需求。对于早产儿肠外营养，静脉输液是一种重要的治疗手段，但由于早产儿外周血管壁较薄、通透性较大，导致外周静脉穿刺困难甚至失败、反复多次穿刺、输液引起静脉炎症、血管外渗组织坏死等输液不良反应。脐静脉置管（UVC）能够较好地解决这些问题[6]，特别对于需要早期输注高渗营养液的早产儿。
Diamond在1947年通过脐静脉置管换血技术成功救治新生儿溶血病，后来UVC逐渐在新生儿重症监护病房用于液体、药物和营养管理[7]。现脐静脉置管术已经成为国内外救治早产儿的常规技术，脐静脉置管输液是早产儿生命初期重要的生命通道。脐静脉（UV）从脐部向头侧稍微偏右，与门静脉左支汇合，静脉导管是脐静脉的直接延续，最后通向下腔静脉。UVC通过脐部脐静脉开口、脐静脉、门静脉左支、静脉导管，最后导管尖端至右心房外侧下腔静脉中（图1）。在置管过程中，导管易进入门静脉或肝内脐静脉的其他分支，这样会使导管在抵达预计深度前有阻力，无法通过静脉导管进入下腔静脉，导致操作失败[8-9]。本研究X線摄片定位组与超声定位组在盲插下置管成功率分别为87.9%和90.9%，差异无统计学意义（P>0.05），与既往Michel等[10]研究的盲插成功率89%相似。尽管插入UVC是一种相对安全的程序，但盲插方法成功率不高。故近年来，研究发现在超声实时引导的方法置管，可以提高置管的成功率[11-12]，值得在有条件的医院NICU推广。
UVC在NICU中已使用60多年。脐静脉输液是相对安全的静脉营养方式，但是在临床中有心律失常、肝脏疾病、血栓等并发症的发生，造成严重后果。避免此类并发症首要是确保将UVC的尖端放置于理想的解剖位置。因为研究发现导管尖端位置与留置导管使用时间及UVC相关并发症的密切相关[3，13]。
传统的置管后导管尖端定位方法为盲插置管后，通过X线检查判断位置，有时需要多次放射暴露来调整尖端至最佳位置[14]。但即使反复校正，X线上导管尖端位置也并非与实际解剖位置一致，存在一定误差，因为导管尖端在人体是三维立体存在，但X线影像是平面图像，因为空间的元素，所以不能完全反映导管尖端的实际位置[15]。近年来，床旁超声技术的应用越来越广泛，B超一方面具有无创性，能避免患儿多次的放射暴露，另一方面具有便捷性，可以时时监测导管位置，预防导管异位。超声技术可以凭借操作医师立体化看到导管的位置，所有准确性更高。
本研究显示，在X线摄片定位组成功置管后，24 h行超声检查发现导管的异位率为34.5%，明显高于超声定位组，差异有统计学意义（P=0.023<0.05）。说明在初次X线摄片定位后因为空间因素可能即出现异位情况。在Gupta等[16]的研究中，用传统的UVC置管后X线定位，24 h内重新检测，发现46%的导管尖端偏离实际理想位置。虽然X线摄片定位仍然是一种常用的确定UVC位置的方式，但它不是一种非常准确的估计UVC位置的方法。因此，在X线摄片后不及时检查易漏诊异位情况，而引发UVC的许多并发症[17]。
超声定位组在24 h再次超声检查，仍会有10%的异位率，这是因为置管后患儿的自主活动、肺部的呼吸运动、膈肌的舒缩等因素都会引起导管位置的误差[18-19]。初次超声校对后，48 h和4 d时，两组导管的异位率较前降低，同时两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。说明在24 h超声筛查后，后期检测导管的位置准确性高。超声技术的定位和检查比X线摄片定位能更加准确评估导管位置。
床旁超声技术在早产儿脐静脉置管后的定位上，优于传统的X线摄片定位。它具有无放射、无创、便捷等优点。最主要的是床旁超声技术，可以时时监测导管尖端位置，便于随时调整，预防并发症的发生。当然床旁超聲定位也有一定的局限性，其操作需要操作者有丰富的经验，图像显示导管尖端位置的定位的清晰度受到选择的探头、选择的超声切面等因素的影响[20]。开展好这项技术需要操作者多培训及练习，它将在NICU的应用也越来越广泛。
综上所述，在UVC置管后用X线摄片来定位不足以确保导管的安全性，通过超声技术在24 h内再次确认导管尖端位置很重要。并定期以超声技术进行定期反复筛查，因为在任何定位方法的使用过程中胸腔及膈肌均会发生移位或易位，超声技术可以确保将UVC保持在适当的位置并及早发现并发症。
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（收稿日期：2020-11-27）
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