范晓娟 史珂慧
[摘 要] 为评价移动电子设备在临床见习中的应用效果，调查171名见习生利用电子设备采集病史对病历质量的影响和患者的就医体验。61名（35.7%）利用传统纸笔采集病史，67名（39.2%）利用手机，31名（18.1%）利用平板电脑，12名（7.0%）纯大脑记忆。与传统方式相比，手机组的病历质量下降（p=0.002），纯记忆组的病历质量最低（p=0.001），平板电脑组无差异（p=0.125）。患者对传统方式的接受程度最高，手机组接受程度最低。医学生普遍使用电子设备，但采用传统纸笔方式进行临床见习是提高病历书写质量和患者就医体验的最佳选择。
[关键词] 临床见习;移动电子设备;病史采集;病案质量
[基金项目] 2019年度西安交通大学第一附属医院临床研究基金“PICCO监测下探索伊伐布雷定在急性心肌梗死合并左心泵衰竭的治疗”（XJTU1AFCRF-2019-011）
[作者简介] 范晓娟（1987—），女，陕西西安人，医学硕士，西安交通大学第一附属医院心内科主治医师，主要从事医学教育、心脏急危重症研究;史珂慧（1980—），女，陕西西安人，医学硕士，西安交通大学第一附属医院血液净化科助教，主治医师，主要从事医学教育、血液净化研究。
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2021）20-0017-04 [收稿日期] 2021-02-12
临床见习是医学基础理论与临床实践学习的桥梁。该阶段在医学生临床思维的初步培养中发挥着非常重要的作用，直接影响到医学生的学习兴趣和理论及实践知识的掌握。病史采集和病案书写是临床见习基本功训练之一，它能真实地反映临床见习过程中学生的见习质量和教师的带教水平。见习医生的病案书写在一定程度上反映了临床见习的教学效果。既往研究中，许多教师关注和探讨了如何提高学生在临床见习过程中的病史采集和病历书写能力以及医患沟通技巧，但缺乏病史采集方式改变对见习效果影响的相关研究。
医务人员在问诊和病史采集的医疗实践过程中，最原始的记录方式是纸笔，再归纳、总结、记录到医院信息系统。随着各种电子设备和应用程序的开发，纸笔作为曾经必备的书写介质正在被多元化的电子设备取代。高校学生利用手机、平板电脑、笔记本上课或自主学习的情况非常普遍，拍照或截图、录音、电子笔记（即直接在电子书上做备注或在电子稿纸上做笔记）等方式，使得学习过程相对轻松。此种方式逐渐蔓延至临床医学生的学习和日常中。无论在临床见习还是实习的带教过程中，我们发现，学生使用移动设备取代传统纸笔的现象较为普遍。他们利用手机备忘录、平板电脑软件（如GoodNotes）等与患者沟通，进行病史采集和资料记录。但医学见习生对电子设备的依赖对患者的医疗体验、对临床见习效果的影响，目前没有相关研究和报道。因此，本研究在于调查医学生在临床見习的病史采集过程中电子设备的使用情况;相对传统纸笔方式，评价临床见习生利用电子设备，尤其是手机，进行病史采集对病历书写质量的影响，以及患者对电子设备在临床医疗体验中的接受程度。
一、方法
（一）研究对象
选择2020年9—12月在西安交通大学第一附属医院大内科见习的171名临床五年制见习医生作为研究对象。所有研究对象均对本研究知情并同意。
（二）研究方法
所有学生在该学期先进行内科系统的理论知识学习，相应内容的临床见习较理论课滞后一周进行实践。每名学生在见习课堂期末考核阶段，自主选择一例内科疾病患者进行全面的问诊、查体（共限时45分钟），随后提交一份手写住院病历，由被问诊患者的主管医生和学生的带教老师分别就病历书写质量打分，评分标准参照本院病历质量标准评分系统，满分为100分，取两份成绩的平均值作为最终得分。带教老师记录每名见习生在问诊过程中采集病史的方式，包括传统纸笔方式、手机记录、平板电脑记录、其他方式（纯大脑记忆）。同时，收集患者对于见习生不同病史采集方式的接受程度和医疗体验，分为完全接受、保持中立、不太接受。
（三）统计学方法
连续变量用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验;分类变量以计数和百分比表示，两组间比较根据情况选择卡方检验或Fisher精确检验;以P<0.05定义为有统计学意义。统计学软件采用SPSS v18.0进行数据分析。
二、结果
共171名临床见习生参与本研究，其中61名（35.7%）学生利用传统纸笔方式采集病史，67名（39.2%）学生利用手机（备忘录+录音）记录病史，31名（18.1%）学生利用平板电脑相关电子笔记软件（如GoodNotes）记录，12名（7.0%）学生纯大脑记忆。
所有学生提交的住院病历中，传统方式组的病历质量平均得分最高，为81.6±3.2分;手机组的病历质量得分为79.6±2.3分，与传统组比较有统计学差异（p=0.002）;平板电脑组病历质量得分为82.8±2.8分，与传统组比较无统计学差异（p=0.125）;纯记
忆组的病历质量得分最低，为77.7±2.3分，与传统组比较有统计学差异（p=0.001）。
患者的医疗体验反馈结果中，完全接受的共有119例，不太接受的共有23例，态度中立的共有29例。其中，患者对传统方式的接受程度为100%;手机记录组中，完全接受的为26例，不太接受的为20例，态度中立的共21例，与传统方式比较，患者的反馈有显著差异（p=0.000）;平板电脑组患者完全接受的有27例，不太接受的有3例，态度中立的有1例，与传统方式比较，患者的反馈无显著差异（p=0.107）;其他方式组患者完全接受的有5例，态度中立的有7例，与传统方式比较，患者的反馈有显著差异（p=0.000）（见表1）。
三、讨论
本研究调查了171名医学生在临床见习过程中移动电子设备的使用情况，评价了学生利用移动电子设备采集病史对病历质量的影响，以及患者的医疗体验。我们发现，超过一半的学生习惯使用手机或平板电脑进行病史采集，但相较传统纸笔方式，使用手机进行临床见习病例书写质量差，患者的接受程度低。如何将移动电子设备更好地运用于临床见习，仍需要实践反馈和探索。
临床见习教学是在临床理论教学过程后，学生在教师指导下深入病房接触病人，认识病症、体征，练习独立问诊和体格检查，获得对疾病感性认识的实践教学过程;是加强学生理论联系实践、熟练掌握疾病诊断和治疗技术的过程;是培养临床案例分析和解决问题能力的综合训练过程[1]。在早期，医生用手写、手绘的形式记录病历，医院将纸质病历翻拍，用胶片保存病历，手写病历时代存在的问题主要是字迹潦草，内容记錄简略等。如今，随着各种电子设备的开发应用，纸笔作为曾经必备的书写介质正在被各式各样的电子设备取代。医生利用电子病历可以把病人的手术记录、图像信息等与生物样本信息融合。电子病历的出现，使得患者的病历信息能够更好地得以留存，方便回顾和查阅，也促进了医学科研和精准医学的发展。电子病历的引入避免了字迹问题，也提高了病案书写速度，顺应了当代患者数目剧增下医学发展的需要。但是在当前理论教学和临床见习中，学生在课堂和临床实践中普遍习惯使用手机、电脑等电子设备，也对医学发展带来新的问题和考验。
一项2015年我国某市700多名大学生的调查结果显示，31%的学生选择用手机（拍照或备忘录）和笔记本电脑记录课堂笔记[2]。2020年一项针对高校医学生日常行为调查的报告显示，94.7%的医学生用电子设备学习专业知识[3]。随着时代的发展，电子设备在高校学生自主学习过程中越来越普遍。调查中发现，超过一半（57.3%）的见习生用电子设备进行病史采集，手机使用者占到2/3，平板电脑使用者占1/3;但作为医学见习生，临床经验十分欠缺，不能很好掌控病史采集的要点，缺乏和患者进行情感、眼神的适时交流，再利用手机或平板电脑等输入和记录病史，不仅病历质量明显低于传统纸笔方式，而且在患者的医疗体验中，手机组患者的接受程度最低。因此，无论是提高见习质量，还是提高患者的满意度，我们认为，手机应当不能作为临床见习采集记录病史的常规方式。分析总结原因如下：首先，虽手机小巧、方便携带，人人有之，但利用手机记录病史，大部分情况下需要打字输入，用屏幕键盘记录是以一种不涉及处理信息的流水账式记录，对于见习生来说，不能抓住重点，采集内容凌乱，容易主次不清和遗漏。其次，键盘输入无法产生纸笔接触对大脑的触觉反馈，无法有效地对所记录内容进行总结、语言组织和信息转换。此外，病史采集是与患者接触的第一步，通过有效的交流和沟通取得患者的信任。虽配合临床见习是患者和家属的应尽义务之一，但在如今的医患关系中，患者和家属的权利意识有逐渐增加的趋势，部分患者不愿意充当“教具”、重复叙述病史和被查体;且医学见习生对医疗环境陌生，对教材理论知识缺乏实践操作经验及理性认识，这就使得见习生不够自信，会增加患者的不信任感。手机的进一步介入，可能增加患者的抵触情绪，导致患者不配合或提供不准确的病史信息。虽然科技的进步和传统的延续并不矛盾，传统的纸笔技术和电子设备的交互并不排斥，但纸笔书写事实上比键盘输入在实践中表现得更为便捷，更有助于语言表达，也为写作提供了更多的思考空间，有利于临床思维在问诊中的形成。行为和神经成像研究也证实，手写过程中的感知有助于视觉表征并回忆写下的内容，但是键盘输入没有这样的效果[4]，纸笔书写记录更适合临床实践。
调查发现，18.1%的学生用平板电脑以电子笔记的形式进行病史记录，常用的软件有GoodNotes、Notability。该种方式得到的病历质量和患者接受程度与传统方式无明显差异。这种方式其实是以智能书写笔和电子稿纸代替传统纸笔，仍然保留了传统纸笔书写行为，可采集完整的书写数据，因此可取得与传统方式异曲同工的见习效果。并且，平板电脑自带摄像功能，针对患者重要的病历影像资料，可直接在电子笔记中拍照插入，方便调阅和长久保存，对于后期的临床资料回顾总结或科研写作较有帮助。国外的一些研究也发现，医学生在临床实践阶段使用平板电脑做笔记、阅读文献是比较普遍的，可以提高工作和学习的效率[5，6]。但是平板电脑体积大，在接触患者的临床实践中，不利于管理。即使医护人员手的卫生操作规范，但查体过程中可能将平板电脑置于患者床面或桌面，可能成为接触传播的感染性疾病的潜在传播介质，仍应谨慎使用[7]。除电子产品以外，在本调查中，少数学生在问诊病史采集全程仅凭大脑记忆，但通过病历书写质量可以看出，此方法对于初次踏入临床的医学生来讲，是十分不可取的，眼高手低，不仅导致问诊不全面，书写病历时内容不准确、不翔实，而且容易造成医疗文书差错带来不良后果等。
综上，随着智能手机、平板电脑等便携式电子设备的普及和技术的快速发展，移动医疗越来越多地被接受和广泛应用，如面向医生的掌上医生、面向护士的掌上PDA、面向患者的各种线上就医软件。在上述电子医疗的不断发展中，患者对医护人员使用移动电子设备的误解逐渐消除。虽然无纸化写作成为社会发展的大趋势，但手写仍是一种不可替代的重要学习方法，因为手写能够比打字更好地理解和记忆内容，进而支持大脑对信息的检索能力，利于信息处理、语言表达。本研究通过调查临床见习过程中学生采集病史的方式，评价了电子设备在临床见习中应用的效果和患者的体验，发现在当前阶段，采用传统纸笔方式进行临床见习实践仍是最佳选择，有利于学生基本功的训练，提高病历书写质量，达到更好的见习效果。见习学生在初踏入和接触临床时，使用手机不利于临床见习质量的提高。
四、局限性
本研究是一项单中心小样本的观察性研究，存在固有的偏移，需要更多的临床医学中心、更多的数据进行验证。虽然本研究发现医学生使用手机进行临床见习不利于提高病历书写质量，而且患者的医疗体验差，但部分熟练使用电子设备的学生，可以利用手机或电脑等设备获取多种信息，更快更好地吸收、掌握专业理论知识，对前沿或热点疑难问题进行文献检索和学习，提高科研创新能力。在新冠肺炎疫情期间，依托网络工具、电子设备的云见习模式在临床的应用和开展也在探索中，需要进行更多的改革，实现更好的融合。
參考文献
[1]张明，张秋红，单虎，等.内科学临床见习课的带教体会与思考[J].临床医学研究与实践，2018，3（8）：193-194.
[2]夏习英.大学生汉字书写人文素质现状调查及对策探索——基于天津市731名大学生的问卷调查数据[J].产业与科技论坛，2015，14（22）：148-149.
[3]刘伟，李发权，周彤，等.某高校医学生假期日常行为调查[J].中华老年骨科与康复电子杂志，2020，6（4）：217-222.
[4]Mangen A， Anda L G， Oxborough G H， et al.Handwriting versus Keyboard Writing：
Effect on Word Recall[J].Journal of Writing Research， 2015，7（2）：227-247.
[5]Sweeney M， Paruchuri K， Weingart SN. Going Mobile：
Resident Physicians" Assessment of the Impact of Tablet Computers on Clinical Tasks， Job Satisfaction， and Quality of Care. Appl Clin Inform. 2018;9（3）：588-594.
[6]Robinson R. Spectrum of tablet computer use by medical students and residents at an academic medical center. PeerJ.2015;3：e1133.
[7]谭琳玲，李亚洁，李瑛.将感染控制在“手”中——手部卫生与医院感染[J].中国医院管理，2005，25（5）：21-23.
Application and Effect Evaluation of Mobile Electronic Devices in Clinical Probation
FAN Xiao-juana， SHI Ke-huib
（a. Department of Cardiology， b. Department of Blood Purification， The First Affiliated Hospital of Xi"an Jiaotong University， Xi"an， Shaanxi 710061， China）
Abstract：
To evaluate the application of mobile electronic devices in clinical probation. We investigated the effect of collecting medical history by using electronic devices on medical records and patients acceptance degree among 171 students. 61 （35.7%） used traditional pen and paper to take medical history， 67 （39.2%） used mobile phone， 31 （18.1%） used pad and 12 （7.0%） memorized by heart. Compared with traditional method， the quality of medical records was poor in the mobile phone group （p=0.002） and lowest in pure memory group （p=0.001）. No difference is found between pad and traditional method （p=0.125）. The patients acceptance was highest in the traditional group and lowest in mobile phone group. It is widespread for medical students to use electronic devices during probation， but using pen and paper to collect medical history and communicate with patients is the best choice in clinical practice.
Key words：
clinical probation; mobile electronic devices; medical history collection; medical record quality