东风某家工厂12.29事故调查报告

　 东风 公司 谋 十堰工厂

　“ 12.29 ”事故调查报告

　 一、事故经过

　2017年12月29日上午,冲焊车间保全班副班长陈学锋安排保全工王某制作设备防护罩，康某配合。制作过程中需要一根角钢，王某和康某打算到保全班更衣室的房顶上（房中房，房顶铺设的是岩棉板）寻找。10:00左右，王某和康某来到更衣室外，王某扶着金属直梯，康某从梯子上到房顶去寻找角钢，在寻找的过程中，康某踩塌岩棉板，从3.3米高的房顶跌落到更衣室内的工具箱上（1.8米高），又从工具箱上跌落到地面，造成康某头部损伤。现场人员立即拨打120急救电话，救护车将伤者送往茅箭医院救治。

　伤者自然情况：康某，男，42岁，冲焊车间保全班机修工，从事机修岗位21年。

　事故现场照片：

　 二、事故原因：

　（一）直接原因：

　保全班更衣室房顶铺设的岩棉板不能承受人体重量，被踩塌后导致康某跌落受伤。

　（二）间接原因：

　1、员工违章冒险作业。该更衣室屋面因为原有材质不防火，工厂在今年高温假更换为岩棉板防火材料，因为岩棉板不具备承重能力，综合管理科口头告知冲焊车间保全班和安全员房顶不能上人，不能承重，但作业人员仍然冒险在屋面行走。

　2、班组长明知房顶不能承重，但对风险可能造成的后果认识不足，仍然安排在房顶存放不常用备件。

　3、班组员工安全意识淡薄，自我保护意识差。

　4、冲焊车间管理不到位。冲焊车间主任、安全员知晓岩棉板不具备承重能力，但对保全班之后是否在房顶存放备件没有进行检查和确认。

　5、综合管理科对房顶不能承重的风险没有书面告知，没有做警示标识。

　6、科室之间信息沟通不到位。综合管理科将房顶不能承重的风险只告知了冲焊车间安全员和保全班班组长，未告知安技环保科。

　7、工厂安全监管不到位。

　三、事故预防应对措施

　（一）工厂预防对策

　 1、工厂召开事故分析会，通报事故情况，对全体员工进行警示教育，深刻吸取事故教训。

　2、对冲焊车间保全班更衣室房顶存放的物品进行清除，设置警示标识，修复破损的房顶。

　3、立即对全厂建筑物屋面进行全面排查与整改。

　4、对全体员工进行安全培训，提升安全意识。

　5、组织各单位开展《动态因素管理制度》再培训，加强非定型作业、4M 变更等动态变化情况下的风险识别、信息传递和风险管控。

　6、工厂加强监督检查，强化部门领导履职情况的检查与考核。

　（二）公司应对措施 1、及时组织事故调查与分析。接到事故快报后，安技环保部组织事故调查组，及时调查了解事故经过，查找事故原因，制定整改措施。

　2、通报事故信息，全公司吸取事故教训。安技环保部通过邮件及时将事故信息传递到各单位，要求公司各单位认真吸取车桥公司十堰工厂事故教训，制定防范措施，强化安全管理，有效防止各类事故的发生。

　3、立即开展建筑物风险排查与整改。要求各单位全面清查轻质屋面、各类围墙的坚固程度，确保轻质屋面上不存放任何杂物，对存在缝隙、倒塌风险的屋顶、围墙及时进行处理和加固；显要位置要设置警示标识，告知屋面不能承重和禁止攀爬等警告内容，杜绝类似事故的再发生。安技环保部对整改情况进行跟踪检查。

　 4、安技环保部对车桥公司十堰工厂制定的事故整改措施逐一进行验证，确保相关整改措施得到有效落实。

　四、事故处理意见

　（一）内部处理 根据调查的情况，对相关部门和人员进行责任追究，提出处理意见，报公司和安技环保部。

　（二）公司事故处理 安技环保部依据《东风公司安全生产管理办法》，对工厂相关领导提出处理建议，报公司领导批准。

　五、调查组成员：

　组长：李 成员：

　安技环保部：

　工厂：

　 2017 年 12 月 30 日